Понятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе омс

Понятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС

Контроль качества медицинской помощи в рамках ОМС имеет особенное значение, поскольку проводится в отношении медицинской помощи, предоставляемой пациентам бесплатно. Однако, стоит отметить, что медицинская помощь в рамках ОМС финансируется все-таки не совсем государством, средства поступают из внебюджетного фонда ОМС, который в первую очередь формируется за счет взносов налогоплательщиков.

Вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи посвящена Глава 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 326-ФЗ).

Отметим, что согласно ч. 1 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ контроль качества предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Приказ № 230).

Так, Приказом № 230 регламентированы такие вопросы, как правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, цели, методы контроля, определены субъекты, осуществляющие контроль качества медицинской помощи и др.

Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Понятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС

  • Обеспечение бесплатного предоставления медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
  • Защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС;
  • Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица;

Способы контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Понятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС

  • Медико-экономического контроля;
  • Медико-экономической экспертизы;
  • Экспертизы качества медицинской помощи.

Так, под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза же качества медицинской помощи является одним из основных видов контроля в медицинских организациях и представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Об экспертизе качества медицинской помощи

Понятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС

  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом, целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа № 230):

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа № 230).

Источник: https://kormed.ru/baza-znaniy/kontrol-kachestva-medicinskoi-pomoschi/kontrol-kachestva-meditsinskoy-pomoshchi-v-sfere-oms-/

Понятие «медицинская услуга» и основные подходы к её классификации

В настоящее время содержание понятия «медицинская услуга», её отличие от прочих видов услуг еще недостаточно исследовано экономистами [1, с. 52].

Необходимо отметить, что во многих нормативно-правовых актах и документах понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» отождествляются.

Например, в Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятой Европейским совещанием по правам пациента, отмечено, что медицинская помощь представляет собой врачебные, сестринские или связанные с ними услуги, оказываемые производителями медицинских услуг.

Также, в ФЗ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отождествляет данные понятия: «договор на предоставление лечебно — профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию».

На наш взгляд необходимо различать понятия «медицинская помощь» и  «медицинская услуга».

В соответствии с отраслевым классификатором «простых медицинских услуг» медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, лекарственные обеспечения и т.д.) направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. 

Таким образом, медицинская помощь является более обширной категорией, которая включает в себя все меры медицинского характера, в том числе оказание медицинских услуг, направленные на поддержание и восстановление здоровья населения. Это означает, что медицинская помощь наполняет медицинскую услугу содержанием, поскольку медицинская услуга является составляющей  медицинской помощи и складывается из  действий медицинского характера.

На наш взгляд разграничение рассматриваемых понятий заключается также в том, что медицинская услуга является категорией рыночных отношений, нематериальным товаром, результат от оказания которой оценивают с точки зрения соотношения прибыли и затрат.

Медицинская помощь не обладает товарной формой и стоимостью в отличие от медицинских услуг, следовательно, она не может быть предметом купли-продажи и объектом обращения на рынке медицинских услуг.

Медицинская услуга рядом авторов определяется как профессиональные действия, направленные на сохранение или поддержание оптимального уровня здоровья индивидуума.

По мнению других авторов, медицинская услуга представляет собой особый вид деятельности, направленный на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость [2, с.76].

Однако на наш взгляд данные определения не являются достаточно полными, так как они не учитывают комплексный характер медицинской услуги, который заключается в том, что помимо медицинской помощи в процессе их предоставления могут оказываться и другие дополнительные услуги немедицинского характера, позволяющие повысить качество и конкурентоспособность медицинских услуг. Например, к дополнительным услугам немедицинского характера относятся: бытовые и сервисные услуги, такие как улучшенное или дополнительное питание пациента, внеочередное обследование, пребывание  в палате повышенной комфортности и т.д.

В связи с этим полагаем, что медицинская услуга представляет собой экономическую категорию, включающую в себя добросовестные действия медицинского персонала, направленные на сохранение и улучшение здоровья пациента, а также предоставление пациенту дополнительных сервисных услуг, направленных на улучшение качества обслуживания.

Медицинские услуги характеризуются большим разнообразием, и данное обстоятельство определяет большое число подходов к классификации медицинских услуг.

Прежде всего, необходимо отметить что, по условиям оплаты для населения медицинские услуги принято делить на платные и бесплатные.

Как известно, обеспечению равных возможностей в потреблении медицинских услуг придается большая значимость, ведущая к особой форме социально-экономических отношений в здравоохранении.

В законодательстве РФ закреплены государственные гарантии в сфере получения гарантированных государством медицинских услуг.

В 1991 году со вступлением в силу Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», была введена система обязательного медицинского страхования граждан, которая обеспечивает оказание гарантированных государством медицинских услуг [4 с. 481].

Однако наряду с гарантированными государством медицинскими услугами в России широкое распространение получило оказание населению платных медицинских услуг. В настоящее существует большое количество инвесторов, финансирующих оказание медицинских услуг. Прежде всего, отметим, что основной финансирующей стороной на рынке медицинских услуг выступает государство.

Однако несовпадение выделяемых государственных средств на здравоохранения с реальными потребностями отрасли привело к тому, что помимо государственных расходов на здравоохранение широкое распространение получило частное финансирование медицинских услуг.

В данном случае потребители медицинских услуг оплачивают медицинское обслуживание либо напрямую в кассу медицинского учреждения, либо посредством покупки полиса добровольного страхования. Кроме того, медицинские услуги.

Кроме того, медицинские услуги могут быть оплаченными третьими сторонами, например, работодатель может заключить корпоративный договор с медицинским учреждением на оказание медицинских услуг, либо приобрести корпоративный полис добровольного медицинского страхования.

В целом основные существующие классификации медицинских услуг представлены в таблице 1..

Таблица 1.

Классификации медицинских услуг в различных источниках

Классификационный признак Шарапова В.Ф.(1996) Стародубов В.И. (1997) Киселев С.В. (2007) Гетцен Т. (2005)
По характеру профилактические, диагностические, лечебные, комбинированные, реабилитационные; лечебно-диагностические, профилактические, восстановительно-реабилитационные, транспортные
По сегментам структуры здравоохранения санитарно-гигиенические, эпидемиологические, амбулаторные, поликлинические, стационарные.
По уровням медицинской помощи доврачебная, врачебная, специализированная, узкоспециализированная;
По интенсивности во времени скорая, неотложная, плановая;
По технологии рутинные, высокотехнологические;
По соблюдению стандарта соответствующие стандарту, не соответствующие стандарту;
По времени достижения конечного результата соответствующие срокам, не соответствующие срокам;
По конечному результату адекватные, частично адекватные, не адекватные;
По соответствию правовым нормам соответствующие функциям исполнителя, не соответствующие функциям исполнителя, халатные, ошибочные
По условию  оказания
  • на дому;
  • в амбулаторно-поликлинических условиях;
  • в процессе транспортировки, санитарная авиация;
  • в круглосуточном и дневном
  1. стационаре;
  2. в условиях интенсивной терапии и реанимации;
  3.  в условиях карантина
С точки зрения  расчета стоимости медицинских услуг
  •  простая,
  • сложная,
  • комплексная
  1. простая,
  2. сложная,
  3. комплексная
По длительности оказания во времени долгосрочные, краткосрочные

Разновидность подходов к классификации медицинских услуг обусловлена многообразием видов и условий оказания медицинских услуг. К недостаткам действующих  систем классификаций, на наш взгляд, следует отнести некоторые нерассмотренные в указанных классификациях особенности медицинских услуг. 

С учетом уточненного определения категории «медицинская услуга,  под которой понимается не только лечебно-диагностические услуги, но и вспомогательные сервисные услуги,  целесообразно классифицировать медицинские услуги: «по оказанию дополнительных сервисных услуг».

В разработанной автором классификации все медицинские услуги делятся на: медицинские услуги, предполагающие наличие дополнительного сервиса, и медицинские услуги, не предполагающие наличие дополнительного сервиса (рис. 1.).

К дополнительному сервису при оказании медицинских услуг относится: пребывание в палате повышенной комфортности, улучшенное питание, внеочередное медицинское обследование и т.д.

Однако основным критерием выделяемых дополнительных сервисных услуг должна являться их связь с целью медицинских услуг – улучшение состояние здоровья.

  Принимая во внимание, что медицинские услуги могут быть оплаченными из различных источников автором предлагается классифицировать медицинские услуги по источнику финансирования (рис. 1).

  • Понятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМСПонятие качества медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС
  • Рисунок 1. Классификация медицинских услуг
  • Таким образом, рассмотрение сущности и основных подходов к классификации медицинских  услуг позволяют заключить, что медицинская услуга является сложной комплексной категорией, не исследованной до конца теоретически.
  • Литература

1.                Сырейщикова, И.А. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи [Текст] //Юрист.- 2008.- № 11. С. 51-53.

2.                Аширов, Р.З., Голубенко, А.А., Козин, Н.Д. Экономика и организация здравоохранения: Учебное пособие [Текст]/ Р.З.Аширов, А.А. Голубенко, Н.Д. Козин.- МГУ им. Н.П. Огарева.- 2-е изд. Перераб и доп. Саранск.-2005.-304 с.

3.                Алексунина, В.А. Маркетинг в отраслях и сферах деятельности [Текст] / Под ред. проф. В.А. Алексуниной. – М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и Ко», 2008.- 716 с.

4.                Вялков, А.И., Райзберг, Б.А., Шиленко, Ю.В. Управление и экономика здравоохранения: Учебн. Пособие [Текст]/Под ред. А.И. Вялкова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 328 с. – («Серия ХХI век»).

Читайте также:  Исковое заявление в суд при нарушении прав пациента: как составить, образец

Источник: https://moluch.ru/archive/13/1179/

Организация контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, Комментарий, разъяснение, статья от 01 ноября 2011 года

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи N 11, 2011 год
Александров М.А.
Центр изучения проблем здравоохранения и образования

К контролю объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной
застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на
оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализуемые
посредством медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
(ОМС) утвержден приказом Федерального
фонда ОМС от 01.12.2010 N 230*. Данный документ определяет
правила и процедуру организации и проведения страховыми
медицинскими организациями (СМО) и фондами ОМС контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) в объеме и на
условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и
договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Основной
целью контроля является защита прав застрахованных лиц на получение
бесплатной медицинской помощи надлежащего качества и установленного
объема в ЛПУ, участвующих в реализации программ ОМС, а также
повышение медико-экономической и социальной эффективности
медицинского обслуживания населения.
______________

*
Полный текст приказа был опубликован в N 4/2011 нашего журнала.

Экспертиза КМП является
одним из основных видов контроля в лечебных учреждениях. В
соответствии с Федеральным законом от
29.11.

2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
РФ» экспертиза КМП — это процесс выявления нарушений в оказании
медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора
медицинской технологии, степени достижения запланированного
результата и установление причинно-следственных связей выявленных
дефектов в оказании медицинской помощи. Как видно из определения,
экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений
уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как
важнейшая часть заключительного контроля*.

______________

*
Напоминаем читателям, что в управлении выделяют три основных вида
контроля: предварительный, текущий и заключительный, а сам процесс
контроля должен носить непрерывный характер. — Прим. ред.

Контроль КМП разделяется
на ведомственный и вневедомственный. Подобное разделение впервые
было официально закреплено приказом
Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от
24.10.1996 N 363/77*.

Ведомственную экспертизу КМП проводят органы
управления и учреждения системы здравоохранения.

При
вневедомственной экспертизе КМП ее инициаторами и организаторами
являются СМО, фонды ОМС, профессиональные медицинские ассоциации,
органы Росздравнадзора и ряд других организаций в соответствии с их
полномочиями.
______________

Источник: http://docs.cntd.ru/document/902365455

Качество медицинской помощи и медицинского обслуживания в системе ОМС

Трактовок данного понятия достаточно много, например, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем отчете дает термину длинную характеристику, суть которой в том, что качественная медицинская помощь – это определенный комплекс действий как диагностического, так и терапевтического характера, направленных на получение оптимального для здоровья пациента результата с учетом всех сопутствующих факторов (сложность заболевания, возраст больного, риск осложнений и т.д.). Сам человек также должен быть максимально удовлетворен итогами лечения. В соответствии с этой формулировкой рассчитывается и уровень КМП. В свою очередь, федеральный фонд ОМС предлагает КМП схожее определение, но с большей ориентацией не на результат (последствия лечения), а на сам процесс. То есть, если врач действовал адекватно, не допуская каких-то серьезных ошибок, то оказанную им помощь можно считать качественной.

Обзор законодательства

Обе вышеприведенные трактовки носят главным образом разъяснительный характер. На юридическом уровне используются определения из текста законов. К нормативным актам, регламентирующим данный вопрос, следует отнести:

  • Федеральный закон №323 «Об основах охраны граждан в РФ»;
  • Приказ Минздрава №520н «Об утверждении критериев оценки…»;
  • Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

В первом названном законе КМП определяется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания, верность выбора способа лечения и уровень достигнутых результатов. Помимо этого в законе содержатся сведения об экспертизе и оценке качества медицинской помощи. В приказе Минздрава представлены критерии и стандарты, используемые при оценке КМП.

Третий нормативный акт регулирует моменты, связанные с контролем КМП в клиниках (регламентируются правила, сроки, формы и условия осуществления).

Закон рассматривает исключительно медицинскую помощь, оказываемую населению в рамках ОМС (то есть условно бесплатно), и его правила не распространяются на частные учреждения, где в основе лежит договор между пациентом и организацией, осуществляющей лечение.

Критерии качества медпомощи

При возникновении каких-либо спорных случаев, поступлении жалоб от пациентов и в иных ситуациях, когда имеются основания говорить о допущенных врачом ошибках и нарушениях, может быть назначена экспертиза КМП. В ходе ее проведения уполномоченные специалисты опираются на упомянутые выше критерии качества, обозначенные в законе №323, а именно:

  • Своевременность оказания помощи больному;
  • Верность выбранного способа диагностики и лечения;
  • Оценка полученных результатов в сравнении с ожидаемыми.

Помимо этого в законе есть отдельная статья (№64), регламентирующая основные аспекты экспертизы КМП. Но нормативный акт практически никак не учитывает специфические особенности заболеваний и внешние факторы, поэтому в дополнение также используются критерии качества, установленные приказом Минздрава №520н.

Главный отличительный признак приказа — это разделение КМП по группам болезней (инфекционные, отдельных органов и т.д., всего 13 групп) и условиям предоставления медицинской помощи (требования, предъявляемые к амбулаторному обслуживанию граждан и, например, лечению в стационаре значительно отличаются). Существует и ряд иных направлений оценки качества медицинской помощи.

Согласно медико-социальному подходу, предложенному Ю. П. Лисицыным, выделяют следующие критерии качества КМП:

  • Субъективный — уровень удовлетворенности пациента оказанными услугами;
  • Объективные — показатели здоровья гражданина, своевременности, квалифицированности и экономической эффективности оказанной помощи.

  Банкротство страховых организаций [year]

Схожие критерии оценки качества медицинской помощи предлагает использовать и Региональное бюро ВОЗ в Европе в рамках своей программы развития здравоохранения, принятой в 1992 году. Так, качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента.

Система стандартов

В России до сих пор действует практика применения так называемых стандартов медицинской помощи, суть которых заключается в создании конкретных рекомендаций для лечения типовых болезней (перечень диагностических и лечебных процедур, лекарственных препаратов и изделий и т.п.).

Такая система имеет как свои положительные, так и отрицательные стороны. К позитивным моментам стоит отнести облегчение проведения контроля и различных проверок в медицинских организациях, поскольку в данной сфере единая структура стандартов гораздо более эффективное средство, чем субъективная оценка отдельных экспертов и специалистов.

Кроме того, подобный подход позволяет хотя бы приблизительно спрогнозировать и спланировать финансовые показатели (согласно стандарту болезнь А требует столько-то затрат на лечение, а в год поступает такое-то количество больных с этим диагнозом, следовательно, можно подсчитать примерную сумму расходов).

Противники данной системы говорят о том, что стандарты быстро устаревают и способствуют шаблонному мышлению медицинского персонала.

При этом в различных частях страны используются и местные стандарты КМП — специальные документы, которые утверждаются администрацией областей и регионов РФ и включают в себя определенный набор норм, правил и требований лечения пациентов. Во время их разработки, как правило, учитываются особенности и специфика региона.

Общие компоненты и характеристики КМП

В литературе можно найти не одно определение этого понятия.

Во многих странах придерживаются определения ВОЗ, которое гласит, что качество медицинской помощи – это оптимальная для здоровья пациента медицинская помощь в соответствии с имеющимся уровнем медицинской науки, диагнозом больного, его возрастом, реакцией на лечение. Важно, чтобы при этом были использованы минимальные средства, минимизирован риск травмирования и осложнений, пациент должен быть удовлетворен результатом оказания помощи.

Определение Центрального НИИ здравоохранения МЗ РФ является более простым и понятным. Оно гласит, что качество медицинской помощи – это общая совокупность всех характеристик, которые подтверждают соответствие действий оказания медицинской помощи необходимым потребностям населения, современным технологиям, медицинской науке, ожиданиям пациента.

Стандарт медпомощи — это документ, в котором содержится определенный перечень необходимых к выполнению манипуляций при проведении лечения определенного заболевания или состояния.

Уровни ответственности

Качество медицинской помощи – это безопасность медицинской деятельности и контроль. Сейчас имеется 3 уровня контроля деятельности медучреждений:

  1. Государственный.
  2. Внутренний (в самом медучреждении).
  3. Ведомственный.

Такая система создана не для дублирования проверок, а для установления четких рамок ответственности за должное оказание медицинских услуг.

Государственный контроль направлен, главным образом, на лицензирование деятельности медицинских организаций и на проведение различных проверок соблюдения прав человека в сфере здравоохранения.

Плановая помощь в хирургии

Такая медпомощь должна оказываться в случаях проведения профилактических мероприятий. Они осуществляются только при несложных заболеваниях, которые не требуют экстренной помощи на данный момент и не несут угрозу здоровью и жизни пациента.

  Страхование ипотеки сравнение тарифов: [year]

Для повышения качества медицинской помощи больные, у которых наблюдается нетипичное течение болезни, отсутствует положительный результат при лечении, нет окончательного диагноза, направляются в более высокотехнологичные медицинские организации.

Также пациенты, которые имеют конкретные медицинские показания, направляются на реабилитацию в санаторно-курортные комплексы.

Цель и задачи

Участие медицинских работников в прохождении аттестации является добровольным делом. В процессе оценивается личностная состоятельность специалиста, уровень его знаний, практических навыков, соответствие занимаемой должности, профессионализм.

Аттестация врачей на категорию несет в себе определенную заинтересованность:

  1. Это престижно. Позволяет занимать более высокую должность в лечебно-профилактическом учреждении, позволяет обратить внимание руководства на себя. Довольно часто категории врачей указываются на табличках при входе в их кабинет.
  2. В некоторых случаях высшая категория позволяет уменьшить моральную или физическую ответственность перед родственниками пациента. Мол, если такой высококвалифицированный специалист не смог решить проблему, то трудно подумать, что было бы, если б на его месте был менее опытный врач.
  3. Материальная сторона. Медицинские категории врачей и повышение по ступеням врачебной иерархии позволяют увеличить прибавку к основной зарплате.

Виды аттестаций

В законодательстве различают несколько видов аттестационных мероприятий:

  • присвоение звания “специалист” после определения теоретических и практических навыков;
  • квалификационная категория врачей (получение);
  • подтверждение категории.

Определение уровня знаний для присвоения “специалиста” является обязательным мероприятием перед назначением на должность врача. Проводится специальными комиссиями в учреждениях последипломного образования. Рассмотру подлежат следующие кандидатуры:

  • после интернатуры, магистратуры, ординатуры, аспирантуры, если отсутствует диплом “врач-специалист”;
  • те, кто не работал больше 3 лет по узкой специальности;
  • те, кто своевременно не прошел аттестацию для получения квалификации;
  • лица, которым отказано в возможности получить вторую категорию по объективным причинам.

Каждый врач имеет право получить категорию по нескольким специальностям одновремененно, если они являются смежными. Главным требованием является стаж работы по требуемой специализации. Категория врача-терапевта является исключением.

Основные правила и требования

Различают вторую, первую и высшую категории врачей. В получении действует правило последовательности, однако существуют исключения. Требования рассмотрены в таблице.

Читайте также:  Доставка и получение пенсий пенсионерам: через почту, банк, на дом, что выбрать
Квалификационная категория врачей Устаревшие требования Требования по действующим приказам
Вторая 5 лет практикующего стажа и более Не меньше 3 лет практикующего стажа по специальности
Сдача отчета о работе Личная явка, включающая участие в оценке отчета, собеседовании, проведение тестирования
Первая Необходим уровень заведующего отделения или руководительской должности Не меньше 7 лет практикующего стажа по специальности
При получении – явка, подтверждение происходит заочно Личная явка, включающая участие в оценке отчета, собеседовании, проведение тестирования
Высшая Необходима должность руководителя Больше 10 лет практикующего стажа по специальности
Личная явка в любом случае Личная явка, включающая участие в оценке отчета, собеседовании, проведение тестирования

Сроки действия

Аттестационная категория врача действительна на протяжении 5 лет после подписания приказа о ее получении. По истечении времени специалист должен подтвердить текущую или получить другую категорию.

Согласно старым приказам, существовали определенные обстоятельства, которые относились к разряду социальных льгот и позволяли продлить срок нынешней квалификации. К ним относились:

  • беременность и уход за ребенком до 3 лет;
  • месяц после увольнения из-за сокращения;
  • командировка;
  • состояние временной нетрудоспособности.

На данный момент льготы недействительны. Аттестационная комиссия может принять решение о продлении срока действия по ходатайству главного врача лечебно-профилактического учреждения. Если врач отказывается от явки на комиссию, его категория снимается автоматически по истечении пятилетнего срока с момента присвоения.

Документы

За четыре месяца до момента переаттестации специалист должен оформить заявку на подтверждение или получение более высокой квалификации. Здесь указываются паспортные данные, существующая категория и дата ее получения, личная подпись.

Также заполняется аттестационный лист и отчет о проделанной работе за последние несколько лет, утвержденный главным врачом ЛПУ и отделом кадров, где работает аттестуемый. В комиссию отправляют и копии документов об образовании, трудовой книжки и присвоении текущей квалификации.

Баллы на повышение

Каждый специалист получает баллы, которые участвуют в принятии решения о квалификации. Они начисляются за посещение конференций, в том числе и международных конгрессов, чтение лекций коллегам или среднему медицинскому персоналу, дистанционное обучение с получением итогового сертификата, обучение на курсах.

Дополнительно баллы начисляются за следующие достижения:

  • издательство учебника, пособия, монографии;
  • публикация статьи;
  • получение патента на изобретение;
  • выступление на симпозиумах с докладом;
  • выступление в учреждениях и средствах массовой информации;
  • получение звания;
  • защита диссертации;
  • награждения органами государственной власти.

Состав комиссии

Комиссия состоит из комитета, работа которого происходит в перерывах между заседаниями, и экспертной группы узкой направленности, которая проводит непосредственно аттестацию специалиста (экзамен, тестирование). И комитет, и экспертная группа состоят из лиц, занимающих следующие должности:

  1. Председатель, осуществляющий контроль за работой и разделяющий обязательства между членами комиссии.
  2. Заместитель председателя выполняет функции председателя в полном объеме при его отсутствии.
  3. Секретарь занимается регистрацией поступающих документов, формирует материалы для работы комиссии, фиксирует решения.
  4. Заместитель секретаря замещает секретаря и выполняет его обязанности в период отсутствия.

В каждой экспертной группе находятся специалисты смежных специальностей. Например, категория врача-стоматолога и ее получение/подтверждение требует пребывания в группе парадонтолога, ортодонта, детского стоматолога, терапевта.

Порядок заседания

Проведение аттестации назначается не позже трех месяцев с момента поступления данных о специалисте в комитет. В случае несовпадения данных с требованиями к последним, поступает отказ в приеме документации (не позднее 2 недель с момента поступления). Секретарь комитета согласовывает с председателем экспертной группы необходимой специализации срок проведения экзамена.

Члены экспертной группы рассматривают аттестационные работы врачей на категорию, оформив на каждую из них рецензию, отображающую следующие данные:

  • уровень практических навыков специалиста;
  • участие в социальных проектах, связанных с медицинской сферой;
  • наличие опубликованных материалов;
  • самообразование аттестуемого;
  • соответствие знаний и навыков заявленной категории врачей.

Экспертиза должна происходить в двухнедельный срок с момента поступления отчета. Результат рецензии является показателем возможного итога аттестации.

Секретарь сообщает специалисту срок заседания, включающего проведение собеседования и тестирования. Более 70% верных ответов позволяют считать тестирование пройденным.

Собеседование проходит путем опроса аттестируемого согласно теории и практики, знание которых должно соответствовать запрошенной квалификации.

Заседание сопровождается оформлением протокола, который подписывается членами экспертной группы и председателем. Итоговое решение отмечается в квалификационном листе. Право на пересдачу экзамена специалист получает только через год. В течение 7 дней аттестуемый получает документ, подтверждающий повышение, понижение или отказ в присвоении категории.

  • https://insur-portal.ru/oms/kachestvo-medpomoshchi-i-medobsluzhivaniya-v-oms
  • http://fb.ru/article/386148/kachestvo-meditsinskoy-pomoschi—eto-kriterii-kachestva-meditsinskih-uslug
  • http://fb.ru/article/260066/kvalifikatsionnyie-kategorii-vrachey-opisanie-i-pravila-polucheniya

Источник: https://pozakonu.site/strahovanie/kachestvo-meditsinskoj-pomoshhi-i-meditsinskogo-obsluzhivaniya-v-sisteme-oms.html

Качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования как социологическая проблема (стр. 1 из 4)

Качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования как социологическая проблема*

Н. Л. Антонова

Проблема качества медицинского обслуживания имеет ключевое значение для дальнейшего функционирования и развития системы здравоохранения. Вопрос о качестве медицинской помощи для современной науки и практики не нов.

Врач, имея дело непосредственно с жизнью и здоровьем пациента, давая клятву Гиппократа, в своей повседневной профессиональной деятельности должен постоянно осмысливать свои действия при оказании медицинской помощи.

Неверный шаг, неправильное решение медика может привести к негативному результату для пациента. От того, насколько качественно врач выполнил свои профессиональные функции, зависит будущее индивида, его здоровье и полноценное бытие в социальном мире.

Модернизация российского здравоохранения актуализировала вопросы качества медицинского обслуживания и необходимость нового осмысления проблемы.

  • В предметное поле нашего исследования попадает качество медицинского обслуживания в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), что требует обращения к анализу сущности этой системы и особенностям ее функционирования в обществе.
  • Сущность обязательного медицинского страхования заключается в том, что любой индивид, имеющий российское гражданство, может получить бесплатные медицинские услуги и лекарственную помощь в рамках Программы государственных гарантий по видам и объемам медицинской помощи, финансируемым за счет средств ОМС. К числу принципов, на которых базируется современное обязательное медицинское страхование в России, отнесем:
  • – всеобщность, массовость: все граждане России независимо от пола, возраста, уровня доходов, места жительства должны быть застрахованы в ОМС;
  • – государственный характер: все средства обязательного медицинского страхования находятся в собственности у государства;

– страховые отношения (сумма страхового взноса, договора и т. п.) осуществляются, опираясь на законодательную базу;

  1. – социальная справедливость: платежи перечисляются на все население, однако их использование осуществляется при обращении индивида за медицинской помощью – «здоровый платит за больного»; объем предоставляемой медицинской помощи не зависит от уровня материального положения застрахованного – «богатый платит за бедного»;
  2. – натуральная форма страхования: выплаты при наступлении страхового случая предоставляются не в денежной форме, а в натуральной, в виде оказания медицинской помощи;
  3. – бессрочность: страхование осуществляется на протяжении всей жизни индивида;
  4. – действие независимо от внесения страховых платежей: даже при задержках страховых отчислений страхователем медицинская помощь будет предоставляться бесплатно в силу обязательств со стороны государства.

Институт обязательного медицинского страхования основывается на социальном регулировании системы взаимодействий, которая опирается на установленные образцы и нормы поведения.

В институте ОМС механизмы регуляции приобретают более жесткий и обязывающий характер, что обеспечивает регулярность, большую четкость, высокую предсказуемость, надежность функционирования и самовозобновляемость социальных связей.

Функциональное поле института обязательного медицинского страхования – это, по сути, содержательно-целевое назначение института в обществе. И здесь следует особо подчеркнуть важный момент. Обязательное медицинское страхование реализует потребности на двух уровнях: на уровне общества и на уровне личности.

Общественная ценность ОМС заключается в предоставлении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий независимо от социально-демографических, статусно-ролевых характеристик индивида, на личностном уровне в ОМС личность реализует потребность в получении качественной бесплатной медицинской помощи в случае заболевания.

Считаем целесообразным выделить две основные группы функций: экономические и социальные. Институт обязательного медицинского страхования представляет собой экономическую систему, в которой ведущая роль принадлежит финансам.

Страхователь отчисляет страховые взносы, которые аккумулируются и перераспределяются Федеральным фондом ОМС и территориальными фондами ОМС; страховые медицинские организации, получая финансовые средства, направляют их в медицинские учреждения, которые, в свою очередь, за счет этих средств обязаны осуществить медицинское обслуживание застрахованных.

  • Социальные функции института обязательного медицинского страхования реализуются через:
  • – социальную защиту;
  • – регулирование социального неравенства в обществе;
  • – снижение социальной напряженности;
  • – социальный контроль.

Функция социальной защиты – это, пожалуй, базовая функция института обязательного медицинского страхования.

В период перехода российского общества к рыночным отношениям актуализировались проблемы социальной защищенности населения, система здравоохранения оказалась в кризисном состоянии, поскольку финансовых отчислений государства даже на ее простое воспроизводство просто не хватало. Медицинская помощь могла стать исключительно платной – за счет личных сбережений и средств населения.

Включение обязательного медицинского страхования в систему здравоохранения позволило защитить наиболее уязвимые социальные слои, повысив доступность медицинских услуг. Институт ОМС защищает застрахованных, предоставляя гарантированную бесплатную медицинскую помощь.

Усиливающееся социальное расслоение российского общества в эпоху развития рыночных отношений трансформирует социальные связи и структуры, что приводит к снижению стабильности системы в целом. В функциональном поле ОМС функция снижения социальной напряженности отвечает за сохранение доступной системы медицинского обслуживания населения.

Стремясь выжить в новых условиях рынка, индивид пытается использовать все имеющиеся у него ресурсы, включая и такой, как здоровье, которое на сегодняшний день все больше приобретает инструментальный характер. Подлинная ценность здоровья осознается индивидом, как правило, в сравнении с противоположным здоровью состоянием – болезнью.

В таком состоянии индивид обращается за медицинской помощью, которую ему обязательно окажут, причем независимо от дохода, статуса, пола, возраста и т. п. И в этом заключается еще одна функция обязательного медицинского страхования – регулирование социального неравенства в обществе.

И функция снижения социальной напряженности, и функция регулирования социального неравенства направлены на стабилизацию всей системы общественных отношений, они выступают в качестве условий развития социального государства.

Функция социального контроля нацелена прежде всего на сохранение и воспроизводство системы взаимодействий субъектов, включенных в институт ОМС, опирающийся на регламентированные нормы и принципы, права и обязанности каждого субъекта.

Социальный контроль присущ любому социальному институту, однако здесь его роль усиливается, поскольку медицинская помощь касается одной из смысложизненных, витальных ценностей – ценности здоровья человека.

Сбой во взаимодействии субъектов может привести к непоправимым последствиям, и ценность человеческой жизни может оказаться под угрозой.

Исходным, задающим основу для дальнейшего научного поиска является понятие «качество». В соответствии с международными стандартами качество определяется как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворить установленные и предполагаемые потребности.

Объектом в данном случае выступает медицинское обслуживание в системе ОМС, которое традиционно понимается как процесс производства и предоставления медицинских услуг в соответствии с программой государственных гарантий. Считаем важным уточнить категорию медицинской помощи.

Медицинская помощь ориентирована на благотворительность, безвозмездность; в этом ключе значимую роль приобретают морально-нравственные, этические аспекты ее оказания.

Для нашей работы разведение понятий медицинской помощи и медицинского обслуживания не является принципиальным, поскольку медицинское обслуживание в обязательном медицинском страховании предстает в бесплатной форме для пациента и может трактоваться как медицинская помощь.

Читайте также:  Страхование жилья и имущества физических лиц: особенности, стоимость, покрываемые риски

В нашем понимании качество медицинского обслуживания в ОМС – это степень соответствия медицинской помощи и ее результата потребностям и ожиданиям общества, государства, различных социальных групп.

Предложенное определение опирается на методологию институционального анализа и позволяет раскрыть социологическое понимание качества медицинского обслуживания.

Социологический подход рассматривает обязательное медицинское страхование с позиций его эффективного функционирования в обществе, реализации социальных функций, норм, связей и взаимодействия с другими институциональными образованиями.

В ОМС включена одна из самых массовых социальных общностей – застрахованные (около 98% населения России), и от взаимодействия ее с системой медицинского обслуживания, от реализации в ней потребности в получении качественной медицинской помощи зависит социальная стабильность и сохранение порядка в обществе. Таким образом, качество медицинского обслуживания выступает неотъемлемым условием эффективного функционирования и развития здравоохранения в России.

Качество медицинского обслуживания обладает набором системных характеристик и может рассматриваться как отдельная система. В этой связи целесообразно выделить системные свойства качества медицинского обслуживания в ОМС, то есть речь идет о возможных показателях его оценки.

В современной науке и практике большое значение придается формированию системы оценок качества медицинского обслуживания. Оценка качества предполагает создание системы показателей и индикаторов, с помощью которых возможна процедура его измерения. Выделим несколько подходов.

Первый подход можно определить как медико-социальный, его специфика состоит в попытке комплексного анализа качества как системы, включающей и сугубо медицинские составляющие, и социальные показатели, характерные для конкретного общества. Этот подход реализован в концепции качества медицинского обслуживания, предложенной Ю. П.

Лисицыным, а также Региональным бюро Всемирной организации здравоохранения 1 .

Источник: https://mirznanii.com/a/233985/kachestvo-meditsinskogo-obsluzhivaniya-v-sisteme-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya-kak-sotsiologicheskaya-problema/

Система ОМС в РФ

  • Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
  • Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).
  • Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
  • Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
  • В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
  • В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В 2019 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 13 962,5 рубля, что на 1 240,1 рубля (9,7%) больше, чем в 2018 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 929,8 рубля, что на 385,7 рубля (2%) больше, чем в 2018 году, на 1 неработающего — 9 007,8 рубля, что на 1 218,7 рубля (15,6%) больше, чем в 2018 году.

Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд.

рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В 2019 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9181 медицинская организация, 34 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2019 году поступило 1 948,0 млрд. рублей (что на 9,2% больше, чем в 2018 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 19,6 млрд. рублей (1,0%).

В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2019 году 98,4 % (2 000,5 млрд.

рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи.

На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 22,2 млрд. рублей, или (1,1%).

В 2019 году в медицинские организации поступило 2 123,4 млрд. рублей, что на 9,8% больше по сравнению с 2018 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2019 году составило 2 124,5 млрд. рублей, что на 11,3% больше, чем в 2018 году.

В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 68,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 12,7%, продуктов питания – 1,0%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 17,5%.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 января 2018 года составила 146,3 млн. человек, в том числе 66,4 млн. работающих и 79,9 млн. неработающих граждан.

Источник: http://ffoms.ru/system-oms/

83 Понятие и система обязательного медицинского страхования

  • СИСТЕМА
    ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
    (ОМС) В РОССИИ: СУЩНОСТЬ, ЦЕЛИ, ОСНОВЫ
    ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
  • Обязательное
    медицинское страхование (ОМС) – один
    из наиболее важных элементов системы
    социальной защиты населения в части
    охраны здоровья и получения необходимой
    медицинской помощи в случае заболевания.
  • Сразу
    следует разграничить понятия обязательного
    и добровольного медицинского страхования.

Добровольное
медицинское страхование позволяет
гражданам получать дополнительные
медицинские или иные услуги, не
предусмотренные программой обязательного
медицинского страхования.

Они могут
включать в себя определенное число
посещений врача, госпитализацию в
стационар и др.

Таким
образом, участвуя в добровольном
медицинском страховании, гражданин
лично принимает участие в формировании
страховой программы, то есть определяет
виды и объем услуг, которые она
подразумевает, выбирает медицинские
учреждения, в которых он хотел бы
обслуживаться. При заключении договора
добровольного медицинского страхования
страхователь уплачивает страховой
взнос, который дает ему право в течение
срока действия полиса получать медицинское
обслуживание по выбранной программе
без внесения дополнительной платы.

В
России обязательное медицинское
страхование является государственным
и всеобщим для населения.

Это означает,
что государство в лице своих законодательных
и исполнительных органов определяет
основные принципы организации
обязательного медицинского страхования,
устанавливает тарифы взносов, круг
страхователей и создаёт специальные
государственные фонды для аккумуляции
взносов на обязательное медицинское
страхование [11, стр. 63].

Всеобщность ОМС
заключается в обеспечении всем гражданам
равных гарантированных возможностей
получения медицинской, лекарственной
и профилактической помощи в размерах,
устанавливаемых государственными
программами обязательного медицинского
страхования.

Нормативно-законодательными
актами, в которых заложены правовые
основы системы ОМС являются Конституция
РФ, Закон РФ «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» от
28.06.91 г. № 1499-1, ежегодно утверждаемая
Правительством РФ Программа государственных
гарантий обеспечения граждан РФ
бесплатной медицинской помощью, Типовые
правила обязательного медицинского
страхования.

Основная
цель ОМС состоит в сборе и капитализации
страховых взносов и предоставлении за
счёт собранных средств медицинской
помощи всем категориям граждан на
законодательно установленных условиях
и в гарантированных размерах.

Поэтому
систему обязательного медицинского
страхования следует рассматривать с
двух точек зрения. С одной стороны, это
составная часть государственной системы
социальной защиты наряду с пенсионным,
социальным страхованием и страхованием
по безработице.

С другой стороны,
обязательное медицинское страхование
представляет собой финансовый механизм
обеспечения дополнительных к бюджетным
ассигнованиям денежных средств на
финансирование здравоохранения и оплату
медицинских услуг. Необходимо отметить,
что в сферу ОМС включено только медицинское
обслуживание населения.

Возмещение
заработка, потерянного за время болезни,
осуществляется уже в рамках другой
государственной системы – социального
страхования – и не является предметом
ОМС.

Медицинское
обслуживание в рамках обязательного
медицинского страхования предоставляется
в соответствии с базовыми и территориальными
программами обязательного медицинского
страхования, разрабатываемыми на уровне
Федерации в целом и в субъектах Федерации.
Утверждённая постановлением Правительства
РФ от 11.09.98 г. №1096 Базовая программа ОМС
граждан России содержит основные
гарантии, предоставляемые застрахованным
в рамках ОМС на бесплатной основе.

  1. К
    ним относятся:
  2. скорая
    медицинская помощь при состояниях,
    угрожающих жизни или здоровью гражданина
    или окружающих его лиц, вызванных
    внезапными заболеваниями, обострениями
    хронических заболеваний, несчастными
    случаями, травмами и отравлениями,
    осложнениями беременности и при родах;
  3. амбулаторно-поликлиническая
    помощь, включая проведение мероприятий
    по профилактике, диагностике и лечению
    заболеваний как в поликлинике, так и на
    дому;
  4. стационарная
    помощь при острых заболеваниях и
    обострениях хронических болезней,
    отравлениях и травмах, требующих
    интенсивной терапии, круглосуточного
    медицинского наблюдения и изоляции по
    эпидемиологическим показаниям; при
    патологии беременности, родах и абортах,
    при плановой госпитализации в целях
    проведения лечения и реабилитации,
    требующих стационарного режима.
  5. Ещё
    одним важным аспектом в рассмотрении
    теоретических основ системы обязательного
    медицинского страхования является
    вопрос о субъектах (участниках) и объекте
    медицинского страхования.

В
научной литературе [4, стр. 470] объектом
медицинского страхования, как правило,
называют страховой риск, связанный с
затратами на оказание лечебно-диагностических
услуг при возникновении страхового
случая, а к субъектам обязательного
медицинского страхования причисляются
страхователи, застрахованные, страховые
медицинские организации, медицинские
учреждения.

В
качестве страхователей, т.е. субъектов,
уплачивающих страховых взносов на
обеспечение всех граждан медицинским
страхованием, при этом выступают
работодатели и местные органы
исполнительной власти.

Экономическая
база медицинского страхования — априорно
формируемый фонд денежных средств, из
которых оплачиваются услуги.

Величина
разового страхового взноса зависит от
состояния здоровья страхуемого и его
возраста, детерминирующих вероятность
заболевания в тот или иной период жизни
пациента.

Учитываются также динамика
и степень влияния неблагоприятных
факторов окружающей среды (производственных
и бытовых условий, экологической
обстановки и т.д.), особенности образа
жизни страхуемого (курение, злоупотребление
спиртными напитками, занятие спортом
и т.д.).

Страховые
медицинские организации – это юридические
лица, осуществляющие медицинское
страхование и имеющие соответствующую
лицензию. Они занимаются непосредственно
предоставлением страховых услуг в
рамках ОМС, заключая договоры с
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования.

Источник: https://studfile.net/preview/4514252/page:4/

Ссылка на основную публикацию