О праве застрахованного лица в системе омс на выбор врача и его практической реализации

С 1 января 2011 года система обязательного медицинского страхования в стране претерпит существенные изменения. Сегодня «РГ» публикует Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как подчеркивают в минздравсоцразития, центральной фигурой системы ОМС должен стать человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет средств бюджетов различных уровней. При этом они получают деньги вне зависимости от того, сколько пациентов приняли и вылечили. И уж тем более независимо от качества проведенного лечения.

Новый закон меняет эту ситуацию — деньги пойдут за пациентом. То есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Кроме того, закон расширяет возможности выбора для человека. Он имеет право выбрать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. При этом медучреждение, включенное в реестр и заключившее договор на оказание услуг по программе ОМС, не вправе отказать застрахованному человеку в оказании помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Важным и обязательным участником системы ОМС является страховая медицинская организация. Но ее роль несколько меняется по сравнению с ныне действующей системой. По выражению министра здравоохранения и социального развития Татьяны Голиковой, страховые компании должны стать «адвокатом» человека в его взаимоотношениях с медицинскими учреждениями.

Сейчас выбор страховой организации остается за страхователем, то есть за работодателем, у которого работает человек. Страхование неработающих людей осуществляют региональные власти.

В итоге получается, что у страховых компаний нет мотивации бороться за потребителей услуг.

В новом законе содержатся прямые нормы о том, что выбирает страховую компанию только человек, и страховая компания будет заинтересована в том, чтобы предложить застрахованному человеку лучший пакет услуг.

В законе четче прописаны права страховых медицинских организаций по контролю за оказанием медицинской помощи.

Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как подбор медицинской организации для оказания помощи, ведение своего клиента на всех этапах оказания этой помощи и контроль за тем, как она была оказана.

То есть если человек приходит с полисом в больницу, а у него начинают требовать деньги за услуги, которые ему положены бесплатно, он первым делом должен позвонить в свою страховую компанию с требованием разобраться в ситуации. И это уже забота страховой компании, с которой человек заключил договор, — быть его «адвокатом», защищая его права.

Одним из больших недостатков существующей системы является невозможность получить медпомощь по полису ОМС, находясь в другом регионе. То есть де-юре это право есть, а де-факто вас посылают подальше или предлагают оплатить услугу.

Дело в том, что сегодня полис обязательного медицинского страхования не является единым для всех регионов России, и как следствие, медицинское учреждение не всегда имеет информацию о том, будет ли оплачена медицинская помощь, оказанная иногороднему пациенту.

Но начиная с мая 2011 года в соответствии с новой редакцией закона об ОМС гражданам будут выдаваться полисы единого образца, которые будут действовать на всей территории страны. Единая база застрахованных лиц обеспечит достоверность и исключает дублирование информации о застрахованных.

В дальнейшем полис ОМС будет включаться в состав универсальной электронной карты гражданина. Кроме того, впервые законодательно устанавливается жесткая норма о сроках расчетов за оказанную больным из других регионов медицинскую помощь. Срок — 25 дней.

У медицинских учреждений появилась гарантия того, что оказанная помощь иногороднему гражданину будет оплачена, и они теперь будут заинтересованы, чтобы эту помощь оказать.

Принципиальная новация закона — предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС.

Комментируя принятие закона, глава минздравсоцразвития Татьяна Голикова напомнила, что с 2011 года начнется модернизация здравоохранения. В течение 2011-2012 годов за счет повышения на два процента страховых взносов на ОМС в здравоохранение будет направлено порядка 460 миллиардов рублей дополнительно.

Эти деньги будут инвестированы в три направления: материально-техническая база (ремонт и оснащение медицинских учреждений), информатизация и совершенствование стандартов оказания медицинской помощи, то есть их оплата по полной стоимости.

Министр особо подчеркнула, что никаких потрясений и резких изменений в системе здравоохранения не будет. Все изменения будут проходить постепенно, обсуждаться с пациентами, профессиональным и экспертным сообществами.

Источник: https://rg.ru/2010/12/03/oms.html

Прикрепление к медицинской организации по полису ОМС: закон о выборе врача в поликлинике, медучреждения и даты, право пациента

Все граждане Российской Федерации вне зависимости от пола, места жительства и социального статуса имеют право на получение квалифицированной медицинской помощи. Это регламентируется главным законодательным актом страны – Конституцией.

Застрахованные лица обладают возможностью сделать выбор организации в системе здравоохранения и врача в зависимости от личных предпочтений. Главные условия – отсутствие противоречий с территориальной программой и наличие возможности оказания услуги медицинским учреждением и специалистом.

Гражданин также имеет право обратиться за помощью без наличия регистрации ОМС в любом субъекте РФ.

Как реализовать право в системе ОМС

В системе ОМС различают можно выбирать 3 вида врачебной помощи:

  • первичная (оказывается в поликлиническом отделении);
  • специализированная (осуществляется по направлению терапевта, педиатра или семейного доктора);
  • высокотехнологичная (предоставляется по квоте).

Права и обязанности застрахованного лица

Отдельно выделяют скорую медицинскую помощь. Ее оказание проводится в стационарном отделении при вызове на дом оперативной бригады. Пациент имеет право выбрать больницу в случае физической возможности.

Гражданин может прикрепляться к медицинской организации не чаще 1 раза за 12 календарных месяцев. Это не относится к ситуациям смены прописки или регистрации. Право возникает в том субъекте Федерации, в котором находится застрахованное лицо.

Направление на первичную помощь

Выбор поликлинического отделения не зависит от территориального закрепления пациента. Гражданин имеет право обратиться с просьбой о переводе в любое медицинское учреждение. Ему обязаны предоставить следующую информацию:

  • перечень специалистов (участковых, педиатров, семейных врачей, фельдшеров и т. д.);
  • количество пациентов, фактически прикрепленных к поликлинике;
  • номера и расположение участков.

При выборе организации здравоохранения пациент может сменить территориальный участок. При вызове врача на дом приедет тот терапевт, к которому прикреплен адрес.

Осуществляющую специализированную помощь

Оказание медицинских услуг узкой специализации производится только по направлению врача общей практики (педиатра, терапевта, участкового и т. д.). При осуществлении записи пациент должен быть уведомлен о:

  • количестве медицинских организаций (в которых можно получить помощь);
  • квалификации и стаже работы предлагаемых специалистов;
  • возможной дате и времени обращения.

Полис ОМС получают граждане РФ 1 раз и на всю жизнь

При оказании помощи узкого направления должны быть соблюдены законодательно установленные сроки. Для врачей-специалистов – не более 7 дней ожидания, для высокотехнологичных процедур – 1 месяц с момента обращения.

В случае несоблюдения сроков и норм проведения медицинской помощи пациент может обратиться в выбранную страховую компанию или Министерство здравоохранения.

Законодательная медицинская база

Право гражданина на выбор медицинской организации и врача в системе ОМС регулируется следующими нормативно-правовыми актами:

  • ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
  • приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
  • ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Предоставляемые услуги в рамках оказания врачебной помощи и сроки их реализации также прописаны в территориальной программе выбранной страховой компании.

Порядок действий и необходимые документы

Для осуществления права выбора медицинской организации необходимо обратиться в учреждение с личным заявлением. В нем должны содержаться:

  • полное название поликлинического отделения и фактический адрес;
  • ФИО и должность уполномоченного лица;
  • личные сведения о гражданине (ФИО, пол, место регистрации и проживания, паспортные данные);
  • номер полиса и название страховой компании;
  • контактная информация;
  • дата и подпись.

К письменному обращению прилагаются копии документов. Для совершеннолетних граждан:

При выборе медицинского учреждения необходимо подать заявление с паспортом, полисом и СНИЛС

Для детей до 14 лет:

  • свидетельство о рождении;
  • полис;
  • СНИЛС;
  • удостоверение личности родителя или законного представителя.

Для иностранных граждан с постоянной регистрацией:

  • паспорт;
  • полис;
  • вид на жительство.

Временно находящиеся на территории РФ иностранцы должны предоставить паспорт и полис. В случае переезда или смены места регистрации прилагаются соответствующие документальные подтверждения.

Этапы прикрепления к поликлиническому отделению:

  • подача заявления;
  • запрос выбранной медицинской организации на подтверждение сведений о гражданине (в течение 2-ух рабочих дней);
  • получение ответа;
  • информирование пациента о факте принятия на обслуживание;
  • направление медицинской карты и другой документации в новую организацию (не позднее 3 дней).

В совокупности процесс прикрепления к новому учреждению здравоохранения не должен занимать более 10 рабочих дней с момента обращения.

Выбор врача

Пациент имеет право на выбор:

  • терапевта;
  • участкового;
  • семейного специалиста;
  • врача общей практики;
  • фельдшера.

Гражданин может также самостоятельно определить узкого специалиста из возможного списка (при наличии в медицинской организации выбора).

Смена лечащего врача происходит не чаще 1 раза в год и только при согласии выбранного кандидата. При имеющейся физической загруженности (большое количество пациентов) вероятно получение отказа. Это не касается случая изменения места жительства или пребывания.

Порядок прикрепления к детской поликлинике

Для прикрепления ребенка к поликлинике необходимо предоставить:

  • паспорт родителя;
  • полис несовершеннолетнего;
  • СНИЛС;
  • свидетельство о рождении;
  • заявление;
  • согласие на медицинское вмешательство.

Застрахованное лицо имеет право самостоятельного выбора семейного врача и узких специалистов

Обратиться в учреждение здравоохранения должны мать, отец или законный представитель. В случае прикрепления к поликлинике не по месту регистрации новорожденного также нужно приложить к заявлению корешки родового сертификата.

Ключевые моменты в лечебных учреждениях

  1. Законодательно закреплено право граждан РФ, иностранцев и лиц без определенного места жительства на выбор медицинской организации в системе ОМС.
  2. Прикрепление к поликлиническому отделению производится на основании личного заявления застрахованного лица. Согласие на обработку персональных данных и медицинское вмешательство оформляется повторно.
  3. Выбор лечебного учреждения может производиться не чаще 1 раза в год, если это не касается смены места жительства.
  4. Перевод на обслуживание другим специалистом должен быть подтвержден согласием самого врача.
  5. Ребенок до 18 лет обладает теми же правами на медицинское обслуживание, что и взрослый. Место регистрации не может служить причиной для отказа в прикреплении к иной поликлинике.

Источник: https://VseStr.com/lichnoe/meditsinskoe/obyazatelnoe/sushhestvuet-pravo-vybor-organizatsii-vracha-sisteme-oms.html

Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования. — презентация

1 Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

2 2 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011г. 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 29 ноября 2010г.

Читайте также:  Какой страховой взнос в асв платят банки в 2020 году?

326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан, ежегодно утверждаемая Кабинетом Министров Республики Татарстан

  • 3 Застрахованной лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствие с действующим законодательством Пациент – физическое лицо, обратившееся за медицинской помощью или ее получающее 3
  • 4 Динамика количества жалоб, поступивших в СМО и ТФОМС Республики Татарстан за гг.
  • 5 Структура причин обоснованных жалоб 2011 года (%)
  • 6 Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. 6

7 7 Полисы ОМС, выданные до вступления в силу Федерального закона 326-ФЗ (срок действия до ), а также полисы ОМС, выданные за период с до , являются действующими до замены их на универсальную электронную карту, т.е. до 1 января 2014 года Отметка о продлении срока действия ранее выданного полиса не требуется.

  1. 8 Результаты проверки (октябрь 2011 года) ТФОМС Республики Татарстан 121 медицинской организации по вопросу оказания медицинской помощи по полису ОМС со сроком действия до
  2. 9 С 1 мая 2011 года на территории Российской Федерации введен новый бланк полиса единого образца Траховая принадлежность Лицевая часть – сведения о застрахованном лице и его подпись Оборотная сторона – страховая принадлежность, подпись уполномоченного лица и печать СМО Отметка о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации на полисах ОМС единого образца недопустима 9
  3. 10 Кто должен получить новый полис обязательного медицинского страхования? Лица, ранее полисами не обеспеченные, в том числе: новорожденные, иностранные граждане, приобретшие право на проживание на территории РФ, получившие гражданство; Лица, сменившие ФИО, дату рождения, пол; Лица, утерявшие полис ОМС 10
  4. 11 11 С мая 2011 года в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации СМО выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС. Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи
  5. 12 Для проверки факта страхования жителей Республики Татарстан ТФОМС Республики Татарстан организован web-сервис, функционирующий в режиме on-line 12

13 В случаях, когда срок действия временного свидетельства истек, а полис единого образца не выдан застрахованному лицу по причине несвоевременности его изготовления, в графе «Примечания» формируемой экранной формы отображается надпись «Изготавливается». Оплата медицинской помощи по данным временным свидетельствам осуществляется страховой медицинской организацией, выдавшей временное свидетельство. 13

14 14 Отсутствие страхового полиса и личных документов у пациента не может являться причиной отказа в экстренном его приеме.

15 ПРАВА ПАЦИЕНТА Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 15

16 Пациент имеет право на: 16 Выбор врача с учетом его согласия.

Выбор врача осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Выбор медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Республики Татарстан, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

  • 17 17 В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу» руководители амбулаторно-поликлинических или стационарно- поликлинических учреждений в целях обеспечения права граждан на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения прикрепляют граждан, проживающих вне зоны обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения или стационарно-поликлинического учреждения, к врачам- терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения, не превышая численности населения на одну должность участкового врача более чем на 15 процентов от нормативной.
  • 18 18 Профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям Получение консультаций врачей- специалистов Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами
  • 19 19 Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи Получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья
  • 20 20 Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

21 Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

21 Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

22 Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на мед. вмешательство оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или законным представителем, мед. работником и содержится в мед. Документации. При отказе от мед. вмешательства гражданину, одному их родителей или иному законному представителю в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа Порядок, форма информированного согласия и отказа будут утверждаться МЗ и СР РФ 22

23 Получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях Создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей (иного члена семьи, законного представителя) в мед. организации с ребенком в возрасте до достижения 4 лет, а с ребенком старше — при наличии медицинских показаний 23

24 Допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. 24 Защиту сведений, составляющих врачебную тайну. Возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи. Допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав.

25 25 Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях: На территории Республики Татарстан амбулаторно- поликлиническая помощь оказывается преимущественно по участково-территориальному принципу, кроме консультативных поликлиник, специализированных поликлиник и диспансеров.

При оказании медицинской помощи предусматриваются: прием пациентов по неотложным состояниям врачом-специалистом в день обращения; возможность очередности для плановых больных на прием к врачу-специалисту и на проведение диагностических и лабораторных исследований не более одного месяца; прием пациентов участковым врачом-терапевтом, участковым врачом-педиатром, врачом общей (семейной) практики в день обращения по утвержденному расписанию.

26 26 Порядок организации приема, вызова врача на дом, активных патронажей на дому, режим работы утверждаются Приказом главного врача медицинской организации и размещаются на информационных стендах и интернет-сайте мед. организации. Медицинская организация обязана обеспечить преемственность оказания медицинской помощи в период отсутствия специалистов, при необходимости оказание неотложной помощи в выходные и праздничные дни.

27 27 Оказание плановой медицинской помощи в стационарных условиях Обязательно наличие направления на плановую госпитализацию. Плановая госпитализация осуществляется только при наличии у больного результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях. Возможно наличие очереди на плановую госпитализацию.

Очередность определяется врачом медицинской организации и зависит от тяжести состояния больного, выраженности клинических симптомов, требующих госпитального режима, активной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения. Длительность ожидания плановой госпитализации не должна превышать более двух месяцев с момента обращения пациента.

Очерёдность регистрируется в листе ожидания, о чём делается соответствующая запись в направлении.

28 28 При оказании медицинской помощи в рамках Программы ОМС не подлежат оплате за счет личных средств граждан транспортные услуги при сопровождении мед. работником пациента, находящегося на лечении в стационаре, в случае необходимости проведения диагностических исследований или перевода пациента для продолжения стационарного лечения

29 мед.

помощи и перечнем ЖНВЛС, утвержденных распоряжением постановлением Правительства РФ от (ссылки на формулярный список лекарственных средств в действующих нормативных документах нет) 29 Обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, необходимыми для оказания стационарной помощи, мед. помощи в условиях дневного стационара, скорой и неотложной помощи осуществляется в соответствии с назначениями лечащего врача, стандартами

  1. 30 Информация на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» и на стендах: о режиме работы медицинской организации о порядке организации приема, вызова врача на дом (для амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) о порядке организации активных патронажей больных на дому (для амбулаторно- поликлинических учреждений (подразделений) об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи о видах оказываемой медицинской помощи о целевых значениях критериев доступности и качества медицинской помощи о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год, утверждённом распоряжением Правительства Российской Федерации от р. о перечне изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в зависимости от профиля медицинского учреждения) о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно о правах и обязанностях пациентов в области охраны здоровья об уровне образования и квалификации врачей
  2. 31 31 Дополнительное соглашение к Тарифному соглашению по оплате медицинских услуг в системе ОМС Республики Татарстан на 2012 год содержит перечень обязательств медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которым предусмотрены штрафные санкции в отношении медицинских организаций не обеспечивающих информирование застрахованных лиц.
  3. 32 Спасибо за внимание! 32
Читайте также:  Особые отметки в птс - расшифровка значений, что пишут

Источник: http://www.myshared.ru/slide/208337/

Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования

Скачать файл в формате .doc

Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатной» оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах Территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица должны иметь полис обязательного медицинского страхования. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном программой обязательного медицинского страхования..

  • В соответствии со статьёй 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:
  • 1)       бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • а)  на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • б)   на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном Территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • 2)      выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  • 3)    замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • 4)       выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • 5)      выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • 6)     получение от территориального фонда, страховой медицинской организации, медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • 7)           защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  • 8)           возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • 9)      возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по Организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • 10)       защиту прав и законных интересов в сфере' обязательного медицинского страхования.
  • Застрахованные лица обязаны:
  • 1)     предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи»
  • 2)    подать в страховую медицинскую организацию лично Или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • 3)     уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • 4)   осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован.
  • В медицинской организации в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на:
  • 1)    выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • 2)   профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно- гигиеническим требованиям;
  • 3)  получение консультаций врачей-специалистов;
  • 4)    облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
  • 5)    получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
  • 6)     получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
  • 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
  • 8)  отказ от медицинского вмешательства;
  • 9)      возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
  • 10)   допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
  • 11)  допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
  • Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам в Российской Федерации бесплатно, определены ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программой
  • государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
  • Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой государственных гарантий утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
  • Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской' Федерации бесплатной медицинской помощи включает в себя:
  • Перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи гражданам без взимания с них платы за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
  • Порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке;
  • порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации-;
  • перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах всех типов, а также перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых для оказания скорой, специализированной скорой медицинской помощи и неотложной медицинской помощи;
  • перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствий с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой;
  • перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
  • объект медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
  • В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая
  • профилактическую помощь, специализированная (за исключением высокотехнологичной) медицинская помощь. В Территориальную программу обязательного медицинского страхования могут быть включены виды медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации, Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
  • Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
  • Ознакомиться с Территориальной программой государственных гарантии оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи застрахованные лица имеют право в медицинской организации, страховой медицинской организации, в которой они застрахованы» в средствах массовой информации, на официальном сайте государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет», на официальном сайте министерства здравоохранения Иркутской области в информационно- телекоммуникационной сети «Интернет», в информационных системах Консультант и Гарант.

В соответствии со статьёй 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, И платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных, и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

  1. В рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи не допускается и является нарушением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи: отказ, в оказании медицинской помощи;
  2. Незаконное взимание денежных средств за оказание медицинской помощи в кассу медицинской организаций или медицинскими работниками медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
  3. незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, диагностическое обследование, рецептов на отпуск лекарственных препаратов;
  4. приобретение за счет средств граждан лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи -в дневных стационарах все типов;

несоблюдение порядка и условий оказания медицинской помощи, в том . числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке'.'

  • Защиту прав застрахованного лица при обращении за медицинской помощью осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
  • Страховая медицинская организация обязана:
  • 1)  оформить, переоформить, выдать полис обязательного медицинского страхования в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования;
  • 2)    вести учет застрахованных лиц, выданных полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечить учет и сохранность сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • 3)   информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве застрахованных лиц на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;
  • 4)  оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в медицинских организациях в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования;
  • 5)       осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях;
  • 6)          осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
  • Если Ваши права в сфере обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вам выдан полис обязательного медицинского страхования.
Читайте также:  Методы и способы оценки и управления рисками в имущественном страховании

Название и телефон страховой медицинской организации указаны на оборотной стороне Вашего полиса обязательного медицинского страхования. Дополнительные сведения о страховой медицинской организации Вы можете узнать на официальных сайтах страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Источник: http://l5clinic.com/pamyatka-zastrakhovannomu-litsu-v-sisteme-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya

Защита прав застрахованных

Защита прав и законных интересов граждан, застрахованных по ОМС

Защита прав и интересов застрахованных граждан является приоритетным направлением деятельности компании. Активное содействие в реализации прав и интересов застрахованных оказывает отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных.

  • Система защиты прав и законных интересов граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в АО «Чувашская МСК» включает в себя:
  • • информирование в системе ОМС (индивидуальное и публичное);
  • • проведение социологических опросов населения;
  • • доступность страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования;
  • • защиту персональных данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;
  • • работу с жалобами и обращениями граждан (телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа страховых представителей в медицинских организациях);
  • • контроль за объемами и качеством медицинской помощи, который включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Защита прав и законных интересов граждан в сфере действия закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» начинается с информирования каждого отдельного человека о его правах и обязанностях. И в первую очередь о его праве на получение бесплатной медицинской помощи.

Мы используем индивидуальные и публичные формы информирования.

В рамках индивидуального информирования АО «Чувашская МСК» выпускает памятки, брошюры, календари, осуществляет личный обзвон застрахованного лица, направляет письменные обращения по адресу регистрации.

Публичное информирование включает в себя выступления в средствах массовой информации, поддержку сайта компании, размещение информации на стендах в медицинских организациях, рекламных баннерах.

  1. Основные задачи защиты прав застрахованных:
  2. • обеспечение гарантированного объёма при надлежащем качестве медицинской и лекарственной помощи;
  3. • обеспечение доступности медицинской помощи;
  4. • оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими субъектами медицинского обслуживания;
  5. • обеспечение правовой и социальной защиты пациентов.
  6. Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав граждан путём:
  7. • оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Территориальной программой ОМС и договорами обязательного медицинского страхования граждан;
  8. • информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах  получения медицинской помощи;
  9. • рассмотрения претензий пациентов на качество оказанной медицинской помощи и условий её предоставления;
  10. • выяснения причин и условий, ущемляющих права граждан при получении медицинской помощи;
  11. • возмещения ущерба здоровью пациента в досудебном порядке в виде страховой выплаты после медицинской экспертизы;
  12. • защиты интересов застрахованных граждан в суде.
  13. В случаях неудовлетворенности оказанной медицинской помощью (отказ в приеме, несвоевременное предоставление медицинской помощи, предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, оплата медицинских услуг, которые получены по полису обязательного медицинского страхования и проч.) в медицинских организациях, застрахованные лица могут обратиться:
  14. • лично в любой офис компании на территории Чувашской Республики;

• лично в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных по адресу: г. Новочебоксарск, ул. Комсомольская, 21;

  • • по телефонам «горячей линии» АО «Чувашская МСК» (8352) 73-04-42, 8-800-201-95-46 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря);

Источник: http://novsbk.cap.ru/expertiza.html

Памятка застрахованного

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области информирует

О полисе обязательного медицинского страхования

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года, являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца в соответствии с Федеральным законом от 29.11.

2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Сроки замены полисов обязательного медицинского страхования «старого» образца на полисы обязательного медицинского страхования единого образца законодательством Российской Федерации не ограничены.

  • Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
  • Полис обязательного медицинского страхования содержит информацию о застрахованном гражданине и выбранной им страховой медицинской организации (адрес, телефон).
  • Защиту прав застрахованных граждан при обращении за медицинской помощью на территории страхования осуществляет выбранная страховая медицинская организация, при выезде за пределы территории страхования — служба защиты прав застрахованных территориального фонда обязательного медицинского страхования региона прибытия.
  • В случае утраты полиса застрахованному гражданину необходимо подать письменное заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования в страховую медицинскую организацию, которая обязана обеспечить его дубликатом полиса обязательного медицинского страхования бесплатно.

В случае изменения фамилии, имени, отчества, места рождения, даты рождения, данных документов, удостоверяющих личность, места жительства необходимо уведомить страховую медицинскую организацию об этом в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

Права застрахованных лиц

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

  1. Бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования и на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Обязанности застрахованных лиц

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные граждане обязаны:

  1. Предъявлять полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи);
  2. Подавать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  3. Уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  4. Осуществлять выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае отсутствия на новом месте жительства страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане обязаны:

  1. заботиться о сохранении своего здоровья;
  2. в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний;
  3. находясь на лечении, соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
  1. Порядок обжалования решений, действий или бездействий страховой медицинской организации
  2. Застрахованные лица имеют право на обжалование действий или бездействий и решений, осуществляемых страховой медицинской организацией при выдаче полисов обязательного медицинского страхования и защите прав застрахованных лиц, в досудебном порядке, а также в суде.
  3. Обращения в досудебном порядке по обжалованию решений, действий или бездействий работников страховой медицинской организации при выдаче полисов обязательного медицинского страхования и защите прав застрахованных лиц, а также по результатам рассмотрения обращения застрахованного лица в страховую медицинскую организацию, осуществляются путем обращения в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
  4. Обращения за защитой нарушенных прав и законных интересов в суды общей юрисдикции осуществляются застрахованными лицами в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве.
  5. Застрахованные лица имеют право обратиться с жалобой в территориальный фонд обязательного медицинского страхования лично или направить письменное обращение, жалобу (претензию).
  6. По результатам рассмотрения обращения (жалобы, претензии) должностное лицо, принимает решение об удовлетворении требований заявителя и о признании неправомерным обжалованного решения, действия (бездействия) либо об отказе в удовлетворении жалобы.
  7. Вам всегда помогут
  8. По всем вопросам, связанным с обеспечением полисом обязательного медицинского страхования, а также по вопросам, касающимся: прав пациентов при получении медицинской помощи, некачественного оказания медицинских услуг в медицинских организациях, отказа в оказании медицинской помощи, обязанностей страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, Вы можете обратиться в КОНТАКТ-ЦЕНТР в сфере обязательного медицинского страхования в Омской области, тел. 8-800-200-11-95
  9. Звоните, обращайтесь, и специалисты территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области дадут Вам квалифицированную консультацию!

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию. Название и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем полисе обязательного медицинского страхования.

О военнослужащих

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области сообщает о недопустимости оформления полисов обязательного медицинского страхования военнослужащим и лицам, приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи во исполнение статьи 10 Федерального закона от 29.11.2010 года  № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Источник: http://www.omsomsk.ru/blog/article/pamyatka-zastrahovannogo

Ссылка на основную публикацию