Базовая программа омс на 2020 г: ее особенности, состав и сфера регулирования

Что гарантирует базовая программа обязательного медицинского страхования? Что входит в программу ОМС? Что определяет территориальная программа ОМС? Отличия программ.

Что такое базовая программа ОМС

Каждый человек в течение всей своей жизни сталкивается с потребностью обращаться за помощью в различные учреждения здравоохранения. При этом всегда встает вопрос, надо ли платить за услуги, или можно воспользоваться базовой программой ОМС.

Страховой полис ОМС — что это?

Полис ОМС — документ, подтверждающий, что у владельца есть страховка. Государством гарантировано, что гражданин, имеющий такой полис, имеет возможность получить безвозмездную помощь на территории России.

В базовом пакете предусмотрены нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одного человека. Так, в перечне высокотехнологичной медицинской помощи можно увидеть, какими услугами можно воспользоваться и на какую сумму. Спектр услуг определяется еще и территориальными органами, то есть в различных регионах можно получить дополнительную помощь за счет региональных бюджетов.

Базовая и территориальная — в чем же отличие?

Базовая — это тот элемент, который гарантирован государством. Территориальная — использует в своем начале все части базовой программы, но за счет дополнительного финансирования, со стороны региона (разработка и утверждение проходят на уровне субъекта Российской Федерации), в котором проживает гражданин, есть возможность получить помощь в более углубленном и расширенном формате.

Важно не путать: базовый ОМС действует по всей России, территориальный же, только в конкретном регионе.

Перечень базовых услуг — что входит?

Оперативное вмешательство

В рамках данных услуг можно получить помощь только для устранения вреда здоровью и жизни человека. Косметологическая хирургия не входит в базовые услуги.

Стоматологические услуги

Гинекологические услуги

При обращении в женскую консультацию женщины получают стандартный набор услуг, при необходимости пациент может быть отправлен в госпиталь для решения еще и оперативных вмешательств.

Дневной стационар — обследование и лечение

Дневной стационар — структурное подразделение на территории медицинского учреждения, создан для кратковременного пребывания больного. Размещаются люди, для которых не требуется наблюдения и контроля со стороны медицинского работника в круглосуточном режиме.

В дневной стационар госпитализируются лица для диагностики, реабилитации и лечения.

Но нужно быть готовым к тому, что если пребывание в дневном стационаре не даст положительной динамики в улучшении здоровья, то пациент направляется в стационар, где под постоянным наблюдением врачей будет осуществляться дальнейшее лечение.

В рамках ОМС определяются показания и противопоказания для пребывания в дневном стационаре, а также сроки нахождения на лечении и перечень лекарственных средств для лечения больного.

В пакет такого стационара входят, например, различные капельницы, перевязки после операций, диагностирование сопутствующих заболеваний, не выявленные ранее при госпитализации.

Оплата полиса и услуг медицины

Базовая программа на текущий год устанавливается постановлением правительства Российской Федерации, и регулирует исполнение гарантий, а также разновидности помощи. На ее основе субъекты РФ принимают территориальные программы, в которых, так же как и в основной, прописаны единые тарифы на оказание медицинских услуг.

Медицинским учреждениям денежные средства перечисляют страховые компании после обращения больного.

Перед обращением в медицинскую организацию можно обратиться страховую компанию, для уточнения действующего перечня бесплатных услуг на территории Вашего субъекта.

Страховая компания также регулирует негативные моменты при общении пациента с медицинской организацией, в том числе отказы по направлению на то или иное лечение, неадекватное отношение со стороны медицинских работников.

Полис ОМС выдается гражданину бесплатно. Оплата за полис ОМС страховым компаниям происходит за счет средств фонда социального страхования. Денежные средства поступают в фонд от работодателей за работающих граждан и из региональных бюджетов за неработающих граждан.

Полис ОМС позволяет получать дорогостоящее лечение без оплаты, длительное пребывание в стационаре, оплачивать огромные по затратам, оперативные вмешательства. Так, если бы у человека не было такого преимущества, ему пришлось бы оплачивать огромные счета за лечение.

Страховые компании с ОМС

Перед выбором организации для оформления медицинского полиса, необходимо ознакомиться с перечнем и рейтингом страховых компаний. Рейтинг позволит исключить риски заключения договоров с неблагонадежными компаниями. Данные располагаются на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

При оформлении полиса впервые, выдается временное свидетельство, а затем выпускается основной полис на бумажном носителе или в формате пластиковой карты. Использование карты применяется не во всех регионах Российской Федерации. Так, при перемещении между регионами, необходимо обращаться в местную страховую компанию и уточнять данную информацию.

Важно, что даже если в том или ином субъекте Российской Федерации полис окажется оформленным не по правилам, медицинская организация обязана оказать Вам помощь в первичном приеме. Если же необходима госпитализация, то обратиться за помощью и вовсе без полиса ОМС.

Где можно лечиться с полисом ОМС

После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.

Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.

В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.

Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.

Данная система позволяет:

Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще.

Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную.

Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.

Источник: https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/bazovaya-programma-oms.html

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2020 год

Кроме того, территориальная программа государственных гарантий определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи, в том числе перечень видов, методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.

Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам на территории Ставропольского края бесплатной медицинской помощи на 2020 год утвержденапостановлением Правительства Ставропольского края от 27.12.2019 № 618-п.

В составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ставропольского края утверждается территориальная программа ОМС (раздел IV).

В дополнение к разделу IV Территориальная программа государственных гарантий устанавливает для территориальной программы ОМС:

перечень видов, форм и условий оказания бесплатной медицинской помощи (раздел II); перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (раздел III); порядок и условия оказания медицинской помощи (приложение 3); перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (приложение 4); перечень медицинских организаций Ставропольского края, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2019 год (приложение 5); целевые значения критериев доступности и качества предоставляемой бесплатно медицинской помощи (приложение 6); перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (приложение 11, таблица 1).

• В 2020 году в территориальную программу ОМС вошли 18 методов лечения из перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, ранее не включенных в базовую программу ОМС – это 18 методов конформной дистанционной лучевой терапии.
• Дополнительная медицинская помощь по ОМС:
• В рамках территориальной программы ОМС, сверх утвержденной на федеральном уровне базовой программы, гражданам, застрахованным по ОМС на территории Ставропольского края, бесплатно оказывается дополнительная медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах (срок ожидания 14 календарных дней), и в центрах охраны здоровья семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях (срок ожидания 60 рабочих дней с момента выдачи направления).

Вам предлагается краткий «путеводитель» по территориальной программе ОМС

Порядок и условия оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС предусматривают условия выбора лечащего врача, сроки ожидания плановой медицинской помощи, условия пребывания и размещения пациентов в стационаре, и другие нормы, которые необходимо знать пациенту.

1. Медицинские организации обязаны:
2. оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);
3. обеспечивать этапность и преемственность в оказании медицинской помощи, включая применение реабилитационных методов и санаторно-курортное лечение;
4. информировать граждан:
5. о возможности и сроках получения медицинской помощи в рамках Территориальной программы;
6. об оказываемой медицинской помощи, в том числе о видах, качестве и условиях её предоставления, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях; о медицинских работниках, работающих в медицинской организации, уровне их образования и квалификации.

Условия предоставления медицинской помощи по ОМС

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара бесплатно в плановой и неотложной форме в случаях заболеваний и состояний, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения. Она включает проведение мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению заболеваний, оказанию неотложной медицинской помощи и транспортировку к месту проведения сеансов гемодиализа.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе участкового и лечащего врача (с учетом согласия врача), а также на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, порядок которого регламентирован приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию Ставропольского края, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации Ставропольского края гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) участкового врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации Ставропольского края при условии согласия выбранного врача.

По согласованию с руководителем медицинской организации лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения. Руководитель медицинской организации должен организовать замену лечащего врача.

Срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Скорая медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания). Нормативный срок ожидания скорой медицинской помощи составляет 20 минут.

• Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
• Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам больничными учреждениями в случае заболеваний, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.
• При наличии экстренных или неотложных медицинских показаний возможна госпитализация при самостоятельном обращении гражданина.
• При оказании стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара пациенты бесплатно обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с утвержденным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

В период стационарного лечения ребенка в возрасте до четырех лет (ребенка старше четырех лет — при наличии медицинских показаний), одному из родителей или законному представителю ребенка предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ним в больничном учреждении с предоставлением питания и койко-места. Решение о наличии показаний к совместному нахождению принимается лечащим врачом и заведующим отделением.

При невозможности проведения необходимых пациенту специальных методов диагностики и лечения в медицинской организации, куда был госпитализирован пациент, после стабилизации его состояния он в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где необходимые медицинские услуги могут быть оказаны в полном объеме.

Необходимо обратить внимание, что граждане имеют право на бесплатный профилактический медицинский осмотр не реже одного раза в год.

Определенные группы взрослого населения, в том числе работающие и неработающие граждане, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме в возрасте 18 лет до 39 лет, имеют право один раз в 3 года пройти диспансеризацию, а граждане в возрасте 40 лет и старше имеют право на ежегодное прохождение диспансеризации.

Граждане, страдающие социально значимыми заболеваниями, а также лица, страдающие хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями подлежат диспансерному наблюдению.

Страховые представители информируют граждан о возможности прохождения профилактических мероприятий, а также диспансерного осмотра.

Как долго ожидать оказания плановой медицинской помощи

1. Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

2. Плановая медицинская помощь предоставляется в порядке очередности в пределах установленного Территориальной программой срока ожидания оказания медицинской помощи.

3. Срок ожидания приема врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым или врачом общей практики составляет не более 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

4. Срок ожидания проведения консультаций врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) составляет не более 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, — не более 10 рабочих дней.
5. В случае подозрения на онкологическое заболевание срок ожидания проведения консультаций врачей-специалистов — не более 3 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
6. Срок ожидания проведения диагностических инструментальных (рентгенографических исследований, включая маммографию, функциональной диагностики, ультразвуковых исследований) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) составляет не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований, для детей — сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, — не более 10 рабочих дней со дня назначения исследований.
7. Срок ожидания проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) составляет не более 14 рабочих дней со дня назначения.
8. Срок ожидания проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме в случае подозрения на онкологическое заболевание составляет не более 7 рабочих дней со дня назначения исследований.
9. Срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием составляет не более 3 рабочих дней с момента постановки диагноза онкологического заболевания.
10. Срок ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в плановой форме, составляет не более 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей — не более 10 рабочих дней.
11. Для пациентов с онкологическими заболеваниями срок ожидания госпитализации — не более 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

На плановую госпитализацию в стационар или дневной стационар пациенты направляются лечащим врачом в порядке очередности, дата плановой госпитализации согласовывается. Направление на госпитализацию регистрируется в едином информационном ресурсе, организованным ТФОМС СК. Наличие или отсутствие мест для госпитализации можно проверить на сайте ТФОМС СК. В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь условиях в стационарах или дневного стационара, ведется лист ожидания оказания плановой медицинской помощи и проводится информирование граждан, в том числе с использованием «Интернета», о сроках ожидания. Страховые представители контролируют соблюдение сроков госпитализации, при необходимости оказывают помощь и разъясняют порядок дальнейших действий.

Одному из родителей, члену семьи (законному представителю) предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации Ставропольского края при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка.

Решение о наличии показаний к совместному нахождению законного представителя с ребенком старше четырех лет принимается лечащим врачом и заведующим отделения.

При совместном нахождении в стационаре плата за пребывание родителя или представителя в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, не взимается.

Это важно знать:

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного гражданина определяется лечащим врачом на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

В случае невозможности выполнить «своими силами» необходимое по медицинским показаниям обследование и консультирование пациента, медицинская организация обязана организовать бесплатное для пациента обследование или консультацию в другой медицинской организации, заплатив за лечение из полученных средств ОМС. При этом оказание транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, обеспечивается медицинской организацией.

• При невозможности проведения требующихся специальных методов диагностики и лечения в медицинской организации Ставропольского края, куда был госпитализирован пациент, после стабилизации его состояния медицинская организация обязана в максимально короткий срок перевести в ту медицинскую организацию края, где необходимые медицинские услуги могут быть оказаны в полном объеме, санитарным транспортом указанной медицинской организации с медицинским сопровождением.
• Если Вы столкнулись с трудностями или препятствиями при получении медицинской помощи, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:
• в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС, в задачу которой входит непосредственное взаимодействие, а также помощь застрахованным лицам при оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС, защита нарушенных прав;
• к должностному лицу медицинской организации (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением);
• в министерство здравоохранения Ставропольского края, Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Ставропольскому краю, Территориальный фонд ОМС Ставропольского края.

Для этих целей в ТФОМС СК создан контакт-центр по работе с обращениями граждан, в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, страховые представители. Кроме того, на территории Ставропольского края организована очная работа представителей ТФОМС СК и страховых представителей в медицинских организациях.

Представители помогут Вам оперативно решить проблемы, возникшие в процессе получения медицинской помощи, пригласят на диспансеризацию, окажут консультативную помощь. Графики работы с указанием местонахождения представителей ТФОМС и страховых медицинских организаций размещены здесь и на сайтах страховых медицинских организаций.

версия для печати

Источник: https://tfomssk.ru/zastrakhovannym-litsam/territorialnaya-programma-oms/

Базовая программа ОМС на 2017 год и ее особенности

Термин базовая программа ОМС широко распространен в сфере здравоохранения. Если говорить кратко, то она представляет собой подробный перечень правил и норм, регулирующих порядок оказания бесплатной медицинской помощи всем гражданам РФ. В данной статье мы рассмотрим кем принимается базовая программа, какие отношения регулирует и какие виды медицинской помощи устанавливает.

Кем и для чего принимается?

Базовая программа ОМС – одна из составляющих государственной системы по оказанию социально значимых услуг своим гражданам. Она ежегодно принимается правительством РФ и, соответственно, действует в течение одного календарного года на всей территории России.

Документ регулирует все основные механизмы работы обязательного страхования: доступные виды медицинской помощи, список страховых случаев, принцип расчета тарифа на предоставляемые услуги, порядок оплаты этих услуг, а также критерии для определения уровня доступности и качества оказываемого лечения.

Кроме вышеперечисленного в программе содержатся нормативы по оптимальному объему медицинской помощи на одного человека, нормативы денежных затрат на предоставляемые услуги, примерный план финансирования ОМС в пересчете на одного гражданина.

Во избежание конфликтов между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения отдельно прописывается, каким образом и за что происходит оплата оказанных услуг.

В частности выделяют четыре способа расчета: за единицу объема, за законченный случай лечения, подушевой норматив, за вызов скорой медицинской помощи.

Чтобы исключить излишние расходы и гарантированно выполнять обязательства в рамках базовой программы, ее принимают как некий минимум социальных услуг, доступный гражданину. При этом этот минимум должен адекватно соответствовать затраченным на него страховым средствам, иначе обеспечить всех застрахованных лиц квалифицированной медицинской помощью будет проблематично.

Помимо этого документ предусматривает осуществление целого ряда мероприятий по профилактике заболеваний и диспансеризации отдельных категорий граждан, что является осуществлением деятельности по укреплению здоровья населения на общенациональном уровне.

Бюджет на 2018 год

Согласно утвержденному в 2016 году бюджету, в территориальные ФОМС в 2017 году было направлено около 1,6 трлн рублей, при этом доходы ФФОМС составили за указанный год 1,7 трлн рублей.

На 2018 год доходы Федерального фонда запланированы в размере 1,758 трлн рублей, а на 2019 — 1,817 трлн рублей. Субвенции в 2017 году составили 93% от общей суммы доходов (около 1,568 трлн рублей).

При этом подушевой норматив был равен 9 078 рублей.

При формировании бюджета базовой программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения Российской Федерации, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские услуги, включенные в программу

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает в себя первичную медицинско-санитарную помощь (ПМСП), скорую медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь.

ПМСП подразумевает под собой лечение самого широкого круга заболеваний, травм и других недугов, которые требуют вмешательства врачей, проведение профилактических программ по прививанию населения и других мероприятий, направленных на оздоровление граждан. Подробный перечень всех заболеваний, включенных в программу, содержится в тексте документа, который можно скачать по ссылке.

Скорая помощь оказывается лицам, состояние здоровья которых требует безотлагательного медицинского вмешательства (тяжелые болезни, серьезные травмы, аварии, несчастные случаи и т.д.).

Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.).

Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций).

Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности.

Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году — порядка 96,6 миллиардов рублей.

Дополнительные услуги

Сверх базовая программа ОМС определяет дополнительные виды и условия предоставления медицинской помощи, не включенной в базовую программу, которые финансируются за счет региональных бюджетов. Соответственно перечень направлений такой государственной поддержки отличается в каждом регионе, но наиболее распространенной является следующая:

1. Реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов, граждан, страдающих от туберкулеза и психических расстройств, в специальных медицинских учреждениях либо отделениях.
2. Финансовое обеспечение затрат на проезд к организации, оказывающей лечение, для социально уязвимых категорий населения.
3. Предоставление дополнительных услуг застрахованным лицам, находящимся на стационарном лечении, сверх установленных нормативов по оказанию медицинской помощи.

При утверждении базовой программы согласно п.8 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Правительством России может быть установлен дополнительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского состояния.

Заключение

Базовая программа ОМС реализуется благодаря средствам ФФОМС и обеспечивает оказание бесплатной медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая. Ежегодно перечень услуг по данной программе расширяется, что дает возможность не замечать нехватку территориальных программ ОМС.

Источник: https://insur-portal.ru/oms/bazovaya-programma-oms

Базовая и территориальные программы ОМС

В РФ базисом бесплатной медицины признано медицинское страхование обязательного типа («ОМС»), которое реализуется по программам ОМС, вырабатываемым государством.

Определение 1

ОМС в форме разновидности обязательного социального страхования, является системой образуемых государством экономических, правовых и организационных мер, которые направлены на обеспечение в случае наступления страхового события гарантий по бесплатному оказанию застрахованному индивиду помощи медицинского характера за счет средств ОМС в границах базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС (в учрежденных законодательством случаях).

В РФ есть две разновидности программы ОМС:

• Территориальная.
• Базовая.

С юридической стороны вопроса программы ОМС регулируются:

1. Конституцией РФ;
2. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»;
3. ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
4. Постановлением Правительства РФ «Программа гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа на 2017 год и на плановые периоды 2018-2019 гг.»;
5. Другими нормативно-правовыми актами.

Ничего непонятно?

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС является составной частью программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам помощи медицинского типа, которая утверждена Правительством РФ.

Базовая программа ОМС определила разновидности медицинской помощи (включая перечень разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий в том числе методики лечения), перечень случаев по страхованию, структуру тарифов на оплату помощи медицинского характера, способы оплаты помощи медицинского характера, которая оказывается застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии качества и доступности медицинской помощи.

Базовой программой ОМС установлены требования к условиям оказания медицинской помощи, нормы объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одного застрахованного, нормы финансовых трат на единицу объема представления медицинской помощи, нормы материального обеспечения базовой программы ОМС в перерасчете на одного застрахованного, а также расчет коэффициентов подорожания базовой программы ОМС. Названные нормативы финансовых трат за единицу объема предоставления медицинской помощи учреждаются также перечнем разновидностей высокотехнологичной медицинской помощи, содержим в том числе методики лечения.

В границах базовой программы ОМС оказывается первичная санитарно-медицинская помощь, включая профилактическую помощь, медицинскую скорую помощь (исключая санитарно-авиационную эвакуацию, которая осуществляется воздушными судами), специальную медицинская помощь, в том числе высокотехнологичную медицинская помощь.

Структура тарификации на оплату помощи медицинского характера содержит в себе расходы на начисления на оплату труда, заработную плату, иные выплаты, покупку лекарственных препаратов, расходных материалов, продукции питания, медицинского инструментария и мягкого инвентаря, химикатов и реактивов, иных материальных запасов, расходы на стоимость инструментальных и лабораторных исследований, производимых в иных учреждениях (при отсутствии в медицинской организации диагностического оборудования и лаборатории), организации питания (при отсутствии организационного питания в медицинской организации), расходы на услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, работы и услуги по содержанию имущества, расходы на плату за использование имущества, оплату программного обеспечения, социальное обеспечение сотрудников медицинских организаций, которое установлено законами РФ, иные расходы, расходы на обретение базовых средств (хозяйственный и производственный инвентарь, оборудование) стоимостью менее ста тысяч рублей за штуку.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы гарантий государства по бесплатному оказанию гражданам медицинской помощи, которая утверждается в порядке, который установлен законами субъекта РФ. Территориальная программа ОМС образуется согласно требованиям, которые установлены базовой программой ОМС.

Территориальная программа по обязательному медицинскому страхованию содержит в себе разновидности и условия по оказанию помощи медицинского характера (включая перечень разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения), перечень случаев по страхованию, которые установлены базовой программой по обязательному медицинскому страхованию, и определяет при учете структуры заболеваемости в субъекте РФ значимости нормативов объемов по предоставлению медицинской помощи в перерасчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых трат на единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного и нормативов по финансовому обеспечению территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию в перерасчете на одного застрахованного. Показатели нормативов денежных затрат за единицу объема представления помощи медицинского характера в перерасчете на одного застрахованного учреждается также по перечню разновидностей высокотехнологичной помощи медицинского характера, содержащий в том числе методики излечения.
Территориальная программа распространяется лишь на определенный регион, т. е. предоставляет возможность пользоваться включаемыми в нее услугами лишь жителям данного региона. Документ включает себя следующие пункты:

1. Список случаев по страхованию и порядок оказания помощи медицинского характера (в него в обязательном порядке входит весь список из базовой программы, но могут включаться и дополняющие положения);
2. Финансовые расчеты по цене представляемых услуг пропорционально на одного застрахованного;
3. Показатели качества и доступности оказываемой помощи медицинского типа в регионе.

Источник: https://spravochnick.ru/strahovanie/bazovaya_i_territorialnye_programmy_oms/

На базовую программу ОМС в 2020 год потратят 2,2 триллиона рублей

МОСКВА, 28 ноя – РИА Новости. Финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования на 2020 год за счет средств субвенций ФОМС утверждено в размере 2,2 триллиона рублей, сообщила зампредседателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Светлана Кравчук на открывшемся в Москве X Всероссийском конгрессе пациентов.

Конгресс собрал представителей свыше 30 общественных организаций, федеральных министерств, фондов и служб. Они обсудят вопросы взаимодействия госорганов и пациентских сообществ, которое должно послужить основой построения пациент-ориентированного здравоохранения в России на основе медицинского страхования.

«За последние годы создан очень серьезный институт страхования, который защищает права всех пациентов в системе ОМС. И основным принципом реализации ОМС является гарантия бесплатного оказания медпомощи. Один из элементов реализации этой гарантии – финансирование базовой программы ОМС.

На 2020 год уже утвержден бюджет: базовая программа медстрахования будет стоить 2,2 триллиона рублей, что более чем в три с половиной раза превышает расходы на оказание медицинской помощи в базовой части, если сравнивать с показателями последних семи лет», – сказала Кравчук на пленарном заседании конгресса.

Она отметила, что только с 2013 года базовая программа ОМС стала бездефицитной, что позволило включить в нее всеобщую диспансеризацию.

«Если в 2014 году это были только отдельные категории граждан и дети, то в 2020 году это уже будет всеобщая диспансеризация взрослого населения страны. Плюс мы полностью включили в систему ОМС ЭКО, гемодиализ, КТ и МРТ-диагностику.

То есть мы все больше расширяем возможности, которые предоставляются пациентам не по квоте.

Сегодня это уже целый перечень доступных населению медуслуг, оказываемых методом высокотехнологичной помощи в рамках базовой программы», – подчеркнула представитель ФОМС.

По ее словам, помимо финансирования, ключевым для ОМС является создание системы защиты прав застрахованных.

«Речь не только о системе, которая действует с 2016 года. Страховые представители сегодня работают на горячих линиях в круглосуточном режиме. Это те люди, которые сопровождают и организуют проведение диспансеризации и профилактических осмотров совместно с медорганизациями.

Такой принципиально новый подход внедряется с прошлого года и уже нашел отражение в рамках реализации нацпроектов текущего года.

Это не только непосредственное сопровождение при организации диспансеризации и индивидуального информирования, но и контроль постановки на диспансерное наблюдение», – рассказала Кравчук.

Она отметила, что в этом году о необходимости прохождения диспансеризации было проинформировано 50 миллионов человек. В результате такой работы число россиян, пришедших на профилактические осмотры, увеличивается на 6-7% в год.

«Тут важно взаимодействие страховых организаций, которые разъясняют, как можно записаться на диспансеризацию, когда приезжает мобильная бригада… Плюс контроль диспансерного наблюдения. В текущем году 4,5 миллиона человек поставлены на диспансерное наблюдение.

Это индивидуальная работа страховых представителей, которая дает пациенту возможность узнать о своих правах», – пояснила Кравчук.

Важным моментом она назвала работу с онкопациентами. По ее словам, в текущем году очень серьезно увеличено финансирование по программе борьбы с онкологией.

«В этом году 70 миллиардов рублей дополнительно направлено на химиотерапию, на обеспечение необходимыми препаратами онкопациентов. В следующем году мы увеличиваем еще на 50 миллиардов рублей вложения в лечение онкозаболеваний. В систему ОМС входит не только ПЭТ-диагностика, но и ПЭТ-лечение», – рассказала представитель ФОМС.

С целью контроля качества медицинской помощи ФОМС и территориальные фонды и страховые медицинские компании не только мониторируют ее фактическое оказание, но и определяют нормативы объема и финансовой стоимости лечения, госпитализаций в стационары, обеспечения лекарствами.

«Это позволяет нам обеспечить пациентам средства и медицинские современные технологии, в которых они нуждаются», – добавила Кравчук.

Кроме того, она отметила важность обратной связи страховых представителей со страховыми медицинскими организациями, важность включения представителей пациентских организаций в координационные советы по защите прав застрахованных в регионах, а также необходимость систематизировать работу фондов ОМС с пациентскими сообществами.

Источник: https://ria.ru/20191128/1561717597.html

Ваши права на 2020 год: главные нововведения для пациентов в системе ОМС

Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ежегодно программа ОМС меняется: увеличиваются объемы финансового обеспечения и количества случаев лечения, пересматривается перечень диагностических исследований, изменяются условия предоставления медицинской помощи и многое другое.

В 2020 году стоимость Территориальной программы обязательного медицинского страхования составит 16 565,06 млн. рублей, что больше на 986,87 млн. руб., чем в 2019 году.

В 2020 году увеличатся расходы на оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров по профилю «онкология» на 33,8 % или на 510,20 млн. руб., с 1 509,54 до 2 019,74 млн. руб.

, это связано с увеличением объемов медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточного стационара — с 11 930 до 12 966 случаев госпитализации с увеличением стоимости одного случая с 77,2 до 101,5 тыс.руб.

В условиях дневного стационара с 8272 до 8991 случаев госпитализации с увеличением стоимости одного случая с 71,1 до 78,2 тыс.руб., что направлено на возможность обеспечить в полном объеме количество курсов химиотерапевтического лечения онкопациентов.

В перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых будет осуществляться за счет средств ОМС, дополнительно будут дополнительно включены 18 методов лечения по профилю «онкология» конформной дистанционной лучевой терапии со стоимостью лечения 181 469 руб., 230 326 руб. и 279 183 руб., ранее не включенных в базовую программу ОМС.

Одним из важных изменений можно назвать сокращение в 2020 году сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме. Таким образом совершенствуется маршрутизация пациентов, которым необходимо в кратчайшие сроки установить диагноз и начать лечение:

— сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 3 рабочих дня, ранее предусматривалось 14 календарных дней;

— сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания сократились с 14 до 7 рабочих дней со дня назначения исследований;

— сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи для пациентов с онкологическими заболеваниями сократились также с 14 до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания.

— срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дня с момента постановки диагноза онкологического заболевания;

Кроме того, гистологические и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний выделены в Программе ОМС, чего не было ранее, в отдельные медицинские услуги с установлением количества таких исследований на 2020 год:

— гистологические исследования – 64 897 исследований;

— молекулярно-генетические исследования – 907 исследований, при этом стоимость одного исследования за счет средств ОМС составляет 15105 рублей .

Особое внимание продолжает уделяться ранней диагностике злокачественных новообразований.

В рамках диспансеризации пациенты смогут пройти 6 онкоскринингов: на выявление злокачественных заболеваний толстого кишечника и прямой кишки, шейки матки, молочной железы, предстательной железы, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на выявление визуальных и иных локализаций онкозаболеваний кожных покровов.

Специалисты ТФОМС Пензенской области и страховых медицинских организаций в 2019 году начали мониторить пациентов с выявленной онконастороженностью. За 9 месяцев 2019 года из 1 728 человек с онкоподозрением подтвердился диагноз у 498 пациентов или у 29%.

В 2020 году нормативы по диагностике также увеличатся. Это касается исследований методом компьютерной томографии, они возрастут на 7,8 тысяч исследований, эндоскопические исследования на 56,1 тыс. исследований. Дополнительно, в отдельную услугу выделяется УЗИ сердечно-сосудистой системы, на проведение которой предусматривается 145,7 тыс. исследований на общую сумму 93,9 млн.рублей.

В следующем году возрастут объемы по проведению медицинской реабилитации с 5 244 до 6 477 случаев, или на 23,5%. Получить услугу можно будет в государственных учреждениях здравоохранения или в условиях санаториев.

По полису ОМС в них будет проводиться медицинская реабилитация в плановой форме в рамках специализированной медицинской помощи при заболеваниях центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, кардиологических и других соматических заболеваниях.

Важно помнить, что медицинская реабилитация – это не санаторно-курортное лечение.

Для того чтобы получить услугу по полису ОМС необходимы медицинские показания с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации для определения реабилитационного потенциала и условий оказания медицинской помощи (круглосуточный или дневной стационар) и направление лечащего врача, где указывается медицинское учреждение и дата госпитализации.

ГОД ВСЕРОССИЙСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

2020 год Правительством РФ объявлен годом всероссийской диспансеризации. Для большего охвата застрахованных граждан профилактическими мероприятиями в следующем году увеличен объем комплексных посещений с 209,7 тыс. до 234,5 тыс. посещений. На диспансерные осмотры предусмотрено 483,7 млн. рублей, что больше почти в 2 раза, чем в 2019-м.

Пройти диспансеризацию может каждый застрахованный в сфере ОМС: 1 раз в 3 года – с 18 до 39 лет, ежегодно – с 40 лет. Для проверки состояния здоровья необходимо обращаться в поликлинику по месту прикрепления с паспортом и полисом ОМС.

В Пензенской области за 11 месяцев 2019 года диспансеризацию прошли 178 645 жителей нашей области. В результате исследований врачи впервые выявили 7 809 заболеваний, в том числе 4 558 случаев болезней системы кровообращения, 1 148 случаев эндокринной системы, 531 случай болезней органов пищеварения и др.

ГДЕ ЛЕЧИТЬСЯ ПО ПОЛИСУ ОМС В 2020 ГОДУ?

В следующем году получать медицинскую помощь по полису ОМС застрахованные граждане смогут в 83 учреждениях здравоохранения. Структура медицинских организаций относительно 2019 года изменится незначительно.

Стоит отметить, что с 1 января 2020 года в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, включены 6 медицинских организаций негосударственной формы собственности, ранее не входящих в систему обязательного медстрахования. В этих клиниках будут принимать пациентов по профилям — «офтальмология», «стоматология», «акушерство и гинекология».

Ознакомиться с полным перечнем учреждений здравоохранения, где будут принимать пациентов по полису ОМС и какие услуги они будут оказывать застрахованным гражданам в 2020 году, можно на официальном сайте ТФОМС Пензенской области — omspenza.ru в разделе «Медицинские организации».

ПАЦИЕНТЫ ПОД НАДЕЖНОЙ ЗАЩИТОЙ

Учитывая рост видов медицинской помощи, в том числе, и высокотехнологичной, которые можно получить по полису ОМС, пациенты не всегда могут соорентироваться. Защищают права застрахованных лиц в сфере ОМС страховые представители.

В их обязанности входит непосредственное взаимодействие с пациентами и оказание содействия на всех этапах оказания медицинской помощи.

Они заинтересованы в том, чтобы медицинская помощь оказывалась в полном объеме на тех условиях, которые предусматривает территориальная программа ОМС.

Если медработники предлагают платные медицинские услуги (прием врача, диагностические или лабораторные услуги) не спешите подписывать договор . Сразу позвоните страховому представителю 8-800-100-80-44 (звонок бесплатный). Он разъяснит, являются ли предлагаемые услуги платными или они должны предоставляться бесплатно по полису ОМС, и в случае нарушений окажет практическую помощь.

К страховым представителям можно обращаться по любым вопросам, связанным с получением медицинской помощи по полису ОМС: если беспокоит долгое ожидание медицинской помощи, если предлагают оплатить услуги, если отказывают в госпитализации при наличии направления, многим другим причинам.

Специально для сопровождения онкологических пациентов с декабря текущего года ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» организован пост страхового представителя с режимом работы: 5 дней в неделю, с 8.00 до 16.00. В стенах медучреждения они сопровождают пациентов при госпитализации, помогают в разрешении непредвиденных ситуаций, консультируют по вопросам оказания медицинской помощи по полису ОМС.

Узнать страховых представителей можно по единой унифицированной форме одежды в виде жилета голубого цвета с символикой системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и надписью «страховой представитель».

Кроме того, в 2020 году страховые представители продолжат информирование застрахованных лиц (по телефону, почтовым или смс-сообщением, сообщением в мессенджере) о предстоящем профилактическом осмотре, диспансеризации. Также они будут напоминать пациентам о плановой госпитализации в стационар и выяснять причины отсутствия мотивации к выполнению предписаний лечащего врача.

Обращаться к страховым представителям можно лично в медицинской организации или по телефонам прямой связи, установленным в поликлиниках города и области, а также по телефону «горячей линии» Единого контакт-центра в сфере ОМС Пензенской области 8-800-100-80-44.

Источник: https://news.myseldon.com/ru/news/index/221433124