Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в омс согласно фз-326 и в фз-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

ПОЛНОМОЧИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОМС 1) разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования; 2) организация обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации; 3) установление круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию; 4) установление тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование и порядка взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 5) утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

ПОЛНОМОЧИЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ОМС утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования

СУБЪЕКТЫ и УЧАСТНИКИ ОМС 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ 1) 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке , установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) 3) замену страховой медицинской организации , в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) 4) выбор медицинской организации . .

выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; защиту персональных данных , необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

возмещение страховой медицинской организацией ущерба , причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; возмещение медицинской организацией ущерба , , причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Права и обязанности страхователей 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования; 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 3) Страхователи обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Права и обязанности медицинских организаций 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования; 2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; 6) размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; 7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи; 8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет: 1) доходов от уплаты: а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование; б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов; 2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование; 3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации; 4) доходов от размещения временно свободных средств; 5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения 1.

В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, начисленных пеней и штрафов. 2.

Пенями признается установленная настоящей статьей денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными настоящим Федеральным законом. 3.

Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации.

ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. 7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя

Читайте также:  Цессионарий в страховании - кто это, его роль, права и обязанности

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 4. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. 2.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210 -ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».

Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Источник: https://present5.com/obyazatelnoe-medicinskoe-straxovanie-v-rossijskoj-federacii-fz-326/

326 ФЗ об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

ФЗ 326 регулирует и контролирует правоотношения между гражданами и страховыми компаниями. При помощи обязательной мед. страховки государство устанавливает определенные финансовые и организационные меры по повышению эффективности и защите и безопасности населения. При этом согласно описываемому закону государство гарантирует населению своевременное оказание медицинской помощи высшего уровня.

Общие положения закона

ФЗ 326 об обязательном медицинском страховании РФ был принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года, а одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года. Последние изменения в нем произошли 28 декабря 2016 года. В нем 11 глав и 53 статьи.

Краткая характеристика ФЗ об обязательном медицинском страховании — регулирование и контроль правоотношений между гражданами и учреждениями, проводящими обязательную медицинскую страховку (ФЗ о страховании в РФ здесь:), регламентирование положений, прав и обязанностей сотрудников и населения, суммы оплаты взносов, процессы и способы реализации, нюансы проведения мероприятий.

Краткое содержание Федерального закона 326 «Об обязательном медицинском страховании»:

  • В первой главе описаны общие положения закона. Описаны цели, задачи и на какую сферу закон влияет. Оформлены другие законы, нормативы и акты, влияющие на эту область. Дан список используемых в тексте понятий и терминов и определения этих терминов. Описаны основные обязательства и принципы осуществления мед. страхования;
  • В главе второй даны списки прав, обязанностей и полномочий органов гос. власти и федеральных органов субъектов Российской Федерации в сфере предоставления населению мед. страхования;
  • В главе номе три оформлены категории лиц и субъекты, обязанные к страхованию. Даны описания категорий лиц, подробности приобретения страховки для каждой категории. Описаны учреждения, находящиеся на разных территориях страны, в которых можно получить медицинскую страховку;
  • В четвертой гл. даны списки прав и обязанностей граждан, получающих страховку, лиц, предоставляющих ее и всех медицинских организаций, где ее можно приобрести;
  • В гл. пять оформлена экономическая сторона настоящего закона. Предоставлены списки стоимости разных видов страхования, описаны способы оплаты, размеры взносов, сроки и порядок оплаты. Оформлена ответственность граждан при отказе от оплаты и получения медицинского страхования. Описаны бюджеты фондов и организаций, способы пополнения резервов, тарифы на оплату и т. д.;
  • В шестой даны и описаны другие законы и нормативы, регулирующие Федеральный и территориальный фонды;
  • В седьмой описаны базовые и территориальные процессы, мероприятия и программы по мед. страхованию;
  • В восьмой главе оформлены списки и категории с описанием договоров в области мед. страхования;
  • В главе девятой описаны способы и процессы контроля за организациями и учреждениями, предоставляющими медицинскую страховку. Оформлены причины, по которым можно подать жалобу, способы и форма подачи;
  • В главе номер десять описаны полисы и единый учет граждан, получивших страховку. Оформлены правоотношения между мед. учреждениями и фондами;
  • В гл. 11 даны заключительные и дополнительные требования, положения и условия закона.

Медицинское страхование на территории Российской Федерации является обязательным для каждого гражданина. Во время страховых случаев, при помощи полиса, гражданин может получить бесплатную медицинскую помощь.

С посленими изменениями ФЗ об экологической экспертизе можно ознакомиться по ссылке:

Какие были внесены изменения?

Последние изменения в ФЗ о мед страховании были внесены 28 декабря 2016 года, при принятии ФЗ номер 493.

Изменения произошли в статье 31, в первой ее части фразу «лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве)» заменили фразой «медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве». А в статье 32 все слова о лечении застрахованных лиц изменили на фразу «медицинскую помощь застрахованному лицу».

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

В ст. 10 закона 326 ФЗ последние изменения были введены в 2013 году. В этой статье дан список лиц, считающихся застрахованными:

  • Работники, заключившие трудовой договор, включая единственных руководителей организаций. Лица, заключившие другие виды договоров, связанные с выполнением работы или услуги, включая авторские заказы и т. д.;
  • Граждане не имеющие место работы, но являющиеся несовершеннолетними, ухаживающие за недееспособными родственниками или инвалидами, пенсионеры, опекуны или один из родителей ребенка до трех лет, обучающиеся в гос. образовательных учреждениях, зарегистрированные в соответствии с законом о занятости;
  • Самостоятельные работники, как индивидуальные предприниматели или частные юридические консультанты;
  • Члены семей, относящиеся к малочисленным народам Севера и проживающие на соответствующих территориях, занимающиеся традиционным хозяйством;
  • Члены крестьянских общин и хозяйств.
Читайте также:  Акт приема-передачи автомобиля к договору купли-продажи: бланк, образец

Согласно 16 статье описываемого закона, существует список определенных прав и обязанностей лиц, считающихся застрахованными. Такие лица имеют право:

  • На бесплатную мед. помощь;
  • На защиту собственных прав при получении медицинского страхования;
  • На выбор категории страховки при подаче заявления;
  • На возмещение причиненного ущерба любого вида, при некачественном исполнении обязанностей или невыполнении обязанностей вообще медицинскими организациями;
  • На смену медицинского учреждения один раз в год;
  • На конфиденциальность личных данных;
  • На выбор страховой медицинской организации;
  • На получение информации о видах и качестве мед. помощи;
  • На выбор врача при подаче заявления.

Однако лица, считающиеся застрахованными имеют обязательства:

  • При оказании врачом медицинской помощи показать полис;
  • В случае переезда или другой смены места жительства обратиться в новую организацию для выбора страхового учреждения;
  • Предъявить новые личные данные при их изменении, если это ФИО, адрес или данные паспорта;
  • Подать заявление на получение мед. страховки.

В 326 ФЗ, статье 35 описана базовая программа мед. страхования граждан. Эта программа каждый год подтверждается и утверждается Правительством Российской Федерации. Эта программа перечисляет случаи, на которые распространяется страховка, в ней прописаны категории медицинской помощи, тарифы и способы оплаты.

Правительство также утверждает в этой программе качество оказываемой гражданам медицинской помощи. Именно в базовой программе устанавливаются требования для граждан, подающих заявления, граждан, получающих медицинскую помощь по страховке и для сотрудников страховых медицинских организаций.

Статья 35 «Об обязательном мед страховании» закона 326 определяет стандарты и порядки.

Текст новой редакции 326 ФЗ

Закон про ОМС создан согласно Конституции Российской Федерации. Именно благодаря этому принятому государством закону, граждане России могут получить качественную бесплатную и своевременную медицинскую помощь.

В случае, если лицу кажется, что были нарушены его права или гарантии, данные законом, рекомендуется его изучить.

Закон определяет права и обязанности, а также рамки полномочий сотрудников не только страховых учреждений, но и других медицинских организаций.

Скачать Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» можно по ссылке.

Если у Вас есть вопросы, проконсультируйтесь у юриста Задать свой вопрос можно в форму ниже, в окошко онлайн-консультанта справа внизу экрана или позвоните по номерам (круглосуточно и без выходных):

Источник: https://lawlinks.ru/326-fz-ob-obyazatelnom-medicinskom-straxovanii/

Роль экспертной деятельности в ОМС

Основные понятия, определяющие экспертную деятельность в ОМС согласно ФЗ-326 и в ФЗ-323

Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: мифы и реальность

А.Д. Рыжаков, канд. мед. наук, ген. директор

А.В. Березников, д-р мед. наук, руководитель Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан

Н.Ю. Онойко, гл. специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан

С.О. Шкитин, специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан

ООО «Альфа-страхование-ОМС»

Одной из целей государственной социальной политики РФ в области медицины и обязательного медицинского страхования, в частности, является гарантированное обеспечение застрахованному гражданину, при наступлении страхового случая, бесплатной медицинской помощи надлежащего качества. К основным принципам оказания медицинской помощи отнесены ее доступность и качество (ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

«Опыт экспертной работы в системе ОМС, в т. ч. вступившие в силу приговоры и постановления судов РФ, показывает, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в т. ч.

оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов… немыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов оказания медицинской помощи…»

А. А. Старченко, заместитель генерального директора ООО «Росгосстрах-медицина»

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ) защита прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи является ключевой функцией страховых медицинских организаций (СМО).

Данная функция реализуется ими в двух направлениях:

  1. По факту нарушений прав граждан (работа с обращениями граждан).
  2. Профилактика нарушений прав граждан.

Профилактика нарушений прав граждан заключается в проведении плановых проверок медицинских организаций на предмет оказания ими качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.

12.2010 г. № 230 (ред. от 16.08.2011) обязывает страховые медицинские организации проводить значительное количество медицинских экспертиз, которые служат полноценной репрезентативной выборкой, отражающей качество медицинской помощи в медицинских организациях. В среднем на 1 млн застрахованных граждан страховые медицинские организации проводят порядка 150 тыс. медицинских экспертиз в год.

Реализация на практике принципа доступности и качества оказываемой медицинской помощи контролируется страховыми медицинскими организациями посредством медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011).

  • Важно! Главным звеном в процессе повышения качества оказываемой медицинской помощи в системе ОМС является доведение результатов проведенной медицинской экспертизы до медицинских организаций, с обсуждением выявленных дефектов и формированием конструктивных организационно-методологических выводов со стороны медицинской организации
  • Грамотное использование результатов медицинской экспертизы при управлении качеством медицинской помощи в медицинской организации приводит к улучшению доступности и качества оказываемой медицинской помощи.
  • Реализуя принцип «обратной связи», СМО направляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМСы) и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации служебные записки по результатам проверок крупных лечебных учреждений, что дает системе здравоохранения дополнительную информацию о вневедомственной оценке доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях для последующего ее анализа и принятия соответствующих решений.
  • Остановимся подробнее на особенностях практической реализации экспертной деятельности в ОМС.

Согласно ст. 40 Законов № 326-ФЗ, № 323-ФЗ, Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.

2010 № 230 СМО и ТФОМСы никаких «собственных» требований, к медицинским организациям не предъявляют, система ОМС проверяет в медицинских организациях исполнение Федеральных законов, подзаконных актов.

СТРУКТУРА ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ

Остановимся на структуре выявленных нарушений.

По результатам медико-экономической экспертизы основными дефектами стали «непредставление медицинской документации», «медицинские услуги, не подтвержденные медицинскими документами», которые в целом составили 37,0%; на остальные дефекты, обусловленные нарушением сроков оказания услуг, необоснованными повторными услугами и т. п., приходится порядка 37,5%.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи основными дефектами стали невыполнение порядков, стандартов медицинской помощи и сложившаяся клиническая практика — 66,0%. Из них 42,1% составили дефекты медицинской помощи с негативными экономическими последствиями и неблагоприятными последствиям для здоровья застрахованных граждан.

Важность проведения экспертизы качества медицинской помощи и ее результатов определена, в частности, в ст.

10 Закона № 323-ФЗ, из которой следует, что доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением порядков и стандартов медицинской помощи, что позволяет гарантировать гражданину необходимый объем медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

От общего количества нарушений дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, составили по результатам медико-экономической экспертизы — 25,5%, тогда как при экспертизе качества медицинской помощи — значительно меньше, 17,9%.

Таким образом, экспертная деятельность в ОМС является ведущим механизмом защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи посредством вневедомственного контроля за деятельностью медицинских организаций. Объем контроля позволяет в полной мере судить о частоте, характере допущенных медицинскими организациями нарушений.

Порядка ¼ от объема случаев медицинской помощи, оказанной гражданам РФ, содержит различные нарушения: при медико-экономической экспертизе в половине случаев медицинские организации не могут подтвердить оказанные услуги медицинскими документами, при экспертизе качества медицинской помощи нарушения связаны с неисполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи. Неисполнение порядков и стандартов в половине случаев ухудшает состояния здоровья пациентов, создает риски обострения заболеваний или развития новой патологии.

Читайте также:  Разрешение тонировки в 2020 году - правда или слухи

Медицинские организации в полной мере реализуют свои права, предусмотренные законодательством РФ при защите своих прав и интересов в системе обязательного медицинского страхования. Санкции на медицинские организации накладываются только за те нарушения, которые признает администрация медицинской организации, либо факт наличия нарушений подтвержден ТФОМС или же имеет место судебное решение.

  1. Медицинские организации не устраняют нарушения при оказании медицинской помощи по ряду причин:
  2. 1) значительная экономия средств медицинскими организациями за счет неисполнения Порядков и стандартов, что приводит к снижению себестоимости медицинской помощи;
  3. 2) заниженные санкции к медицинским организациям по результатам медицинских экспертиз;
  4. 3) отсутствие личной ответственности руководителей медицинских организаций за уровень качества медицинской помощи в медицинской организации;
  5. 4) недостаточный контроль за устранением нарушений при оказании медицинской помощи в медицинских организациях со стороны органов управления здравоохранением.

Все это усложняет работу системы ОМС по защите прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи. Устранение данных причин позволит в короткие сроки добиться повышения уровня качества медицинской помощи в медицинских организациях.

Полный текст статьи представлен в журнале «Здравоохранение» №3 март 2015г.

Источник: http://www.advokat-danilova.ru/novosti/204-rol-ekspertnoj-deyatelnosti-v-oms.html

326 закон о медицинском страховании для граждан Российской Федерации, последняя редакция об обязательном, что гарантирует базовая программа

Данный закон гарантирует бесплатную медицинскую помощь российским гражданам за счет создания системы обязательного страхования здоровья. Нормативный документ (ФЗ РФ 326 об обязательном медицинском страховании) регулирует отношения между структурными подразделениями, порядок финансирования и контроля.

Структура социальной системы обеспечения населения медицинскими услугами

Система обязательного медицинского страхования (ОМС), также как и добровольное медицинское страхование, включает в себя страхователей, страховщика и застрахованных лиц.

Участники ОМС:

  • граждане;
  • организации и предприятия;
  • медицинские учреждения;
  • страховые организации;
  • Фонд соцстрахования;
  • территориальные фонды.

В роли страховщика выступает государство в лице Правительства РФ. Часть своих функций оно передает на места, главам субъектов федерации. Нормативная база, включая тарифы, определение перечня услуг, устанавливается Правительством.

На видео просто и понятно рассказывается об обязательном медицинском страховании:

На основании Государственной Программы разрабатываются и осуществляются территориальные условия.

Сущность системы – это получение основного пакета медпомощи по месту жительства. На всей территории возможно получить экстренную скорую помощь.

Страхователи – юридические лица, индивидуальные предприниматели, уплачивающие страховые взносы в ФСС.

Это могут быть:

  • государственные;
  • муниципальные;
  • частные предприятия.

Застрахованные лица – работающие граждане, имеющие полис ОМС.

Фонд социального страхования создан как некоммерческая организация и имеет свои структурные единицы в виде территориальных фондов. В его функции входит аккумулирование страховых взносов, софинансирование региональных программ.

Права и обязанности ФСС:

  • является одним из разработчиков госпрограммы гарантированного получения бесплатной медпомощи;
  • осуществляет контроль и управление финансовыми средствами;
  • ведет учет всех застрахованных лиц;
  • определяет количество региональных страховых организаций;
  • медицинских учреждений, оказывающих услуги;
  • проверяет компетентность территориальных фондов;
  • сотрудничает с международными организациями в сфере ОМС.

Территориальные фонды – представители регионального страховщика, которым является высший орган местной исполнительной власти.

Функции территориальных фондов:

  • сбор, учет и расходование средств социального страхования;
  • разработка региональных программ на базе федеральной, в том числе подушевых нормативов;
  • формирование реестра страхователей;
  • застрахованных лиц;
  • защита прав граждан при получении некачественной помощи;
  • ревизия деятельности медучреждений и медстраховых организаций.

Медицинская страховая организация – промежуточное звено между терфондом и медучреждениями, между застрахованными лицами и поликлиникой (больницей).

Она заключает договор об оказании услуг с каждым учреждением и контролирует их выполнение. На основании представленных данных региональный фонд выделяет средства для медицинской страховой компании, которая в дальнейшем распоряжается ими согласно оговоренных условий.

Для оказания амбулаторной, стационарной, экстренной услуги необходимо получить государственную лицензию.

Если задаваться вопросом – как получить полис ОМС, то для участия в госпрограмме ОМС требуется подать заявку в терфонд. Право на включение в реестр медучреждений, оказывающих обязательные медуслуги, имеют организации всех видов собственности.

Правовые гарантии и обязанности медорганизаций:

  • своевременное и в полном объеме получение средств за оказанные страховые услуги;
  • обжалование действий страховых организаций;
  • оказание бесплатной медицинской помощи в соответствии с ОМС, в некоторых случаях больному предоставляется бесплатное МРТ;
  • предоставление необходимой информации пациентам об оказываемых услугах, режиме работы;
  • ведение учета застрахованных лиц;
  • информирование территориального фонда об оказанных услугах.

В случае оказания помощи в не полном объеме, низкого качества финансирование сокращается, или решается вопрос о лишении лицензии.

На видео рассказывается о разнице между обязательным и добровольным медицинским страховании:

Финансирование Госпрограммы ОМС согласно федеральному закону

Отчисления на каждое застрахованное лицо в страховой фонд осуществляют зарегистрированные на территории РФ предприятия и организации. Нужно ли ОСАГО, если есть КАСКО узнайте здесь.

Размер взносов утверждается в каждом субъекте на основе соглашения между исполнительной властью, территориальным фондом, страховой организацией и медучреждением. Структура тарифа (статьи затрат) определяется федеральным исполнительным органом.

В его состав включены:

  • заработная плата персонала и начисления на нее;
  • стоимость лекарств, инструмента, расходных материалов;
  • питание больных;
  • оплата диагностики в других учреждениях;
  • коммунальные платежи;
  • социальные отчисления для медработников;
  • услуги связи, интернета;
  • установка программного обеспечения и поддержка;
  • приобретение оборудования до 100 тыс. руб.

Установленная норма возмещения за оказанную услугу застрахованному лицу в поликлинике (больнице) является постоянной для всех страховых организаций данного региона. Про страховку автомобиля без страхования жизни расскажет эта ссылка.

На видео Финансирование Госпрограммы ОМС:

Доходная часть Федерального фонда состоит:

  • из обязательных страховых взносов;
  • сумм штрафов и пени;
  • недопоступивших платежей;
  • дотаций из Федерального бюджета;
  • прибыли от свободных средств, размещаемых в кредитных или инвестиционных организациях. Как добавить водителя в электронный полис ОСАГО узнайте в этой статье.

Расходные статьи Федерального страхового фонда:

  • субвенции территориальным фондам;
  • выполнение обязательств Правительства;
  • содержание аппарата.

Бюджет территориального фонда формируется на основе:

  • дополнительных отчислений по ОМС от предприятий и организаций;
  • региональных платежей на оказание услуг, не входящих в базовую программу;
  • дотаций из ФСС;
  • начисленных недоимок, штрафов, пени.

Территориальные фонды при недостаточности собственных средств получают субвенции (дотации) из Федерального фонда.

Финансовая поддержка осуществляется при выполнении следующих условий:

  • выполнение требования о страховании неработающего населения в объеме, указанном в бюджете региона;
  • его соответствия показателю, рассчитанному по федеральному нормативу;
  • ежемесячном перечислении 1/12 от утвержденной годовой суммы в ФСС.

Расходы терфондов – это, главным образом, выполнение региональных программ ОМС.

В составе Федерального и территориального фондов создается нормированный запас, необходимый для стабильного финансирования, размер и порядок использования которых определяют высшие федеральные и региональные органы. Про полис ОМС от Росгосстрах читайте тут.

Базовая Программа обязательного медицинского страхования граждан согласно ФЗ РФ 326

Федеральный стандарт, заложенный в ОМС, корректируется на уровне субъектов федерации, исходя из местных условий: возрастных категорий, состояния здоровья населения и инфраструктуры. Про страхование жизни и здоровья ребенка-спортсмена узнайте в этом материале.

Территориальные программы должны обеспечивать снижение смертности от заболеваний, повышение качества медицинских услуг.

Застрахованные граждане, которые оформили страховые взносы на ОМС, имеют право на бесплатное получение всех видов помощи: от экстренной до профилактической с использованием современного диагностического оборудования и инструментария.

На видео – базовая программа обязательного медицинского страхования:

Федеральный Закон 326-ФЗ, принятый в 2010 году, является основой для функционирования системы обязательного медицинского страхования. Цель документа – установление правовых отношений между участниками, определение базовой Программы, источников финансирования и ответственности сторон, что является обязательным для компаний медицинского страхования.

Источник: https://ostrahovke.online/lichnoe/meditsinskoe/obyazatelnoe/326-fz-o-strahovanii-rf.html

Ссылка на основную публикацию