Страховой случай по дмс — что делать, куда звонить, как получить помощь

Проблемы со здоровьем часто приходят неожиданно и могут повлиять на все сферы жизни, особенно на трудовую. В случаях, когда даже профилактические действия не смогли уберечь вас от какого-то недуга, остается надеяться только на медицину и врачей. Которые, как все знают, могут оказаться весьма дорогими.

Чтобы помочь гражданам в тяжелое время, страховые компании предлагают линейку полисов добровольного медицинского страхования. В каждый из них входит определенное количество и виды консультаций, а также медицинской помощи при серьезных и мелких заболеваниях. Это позволяет обезопасить себя и получить дорогостоящие услуги за счет страховой.

Что такое полис ДМС

Разница между ОМС и ДМС

Полис ДМС по аналогии с ОМС используется при «общении» с врачами и медицинскими учреждениями в случаях болезни гражданина-держателя полиса. В отличие от ОМС, он имеет более широкий набор услуг, часто требуется при трудоустройстве и позволяет человеку получать помощь в частных клиниках, которые сотрудничают со страховой компанией.

Если ОМС используется больше при обращении в государственные больницы и поликлиники и четко ограничен зоной возможного обращения заболевшего, то ДМС дает возможность самому выбрать, где и на каких условиях вы будете обслуживаться.

Кроме того, человек с ДМС может рассчитывать на:

• прием без очереди у врача;
• бесплатные услуги при огромном спектре заболеваний или травм – список устанавливает не государство, а страховая компания;
• качественную помощь – если клиника, в которую вы обратились по ДМС, оказала некачественное лечение, страховая способна наложить на нее санкции. Именно поэтому большинство частных учреждений, куда можно обратиться с этим полисом, придерживаются высоких медицинских стандартов;
• обслуживание заграницей (при некоторых типах договоров);
• договорные гибкие отношения со страховой компанией – посредством договора, где указываются сразу все нюансы.

Пример фото ДМС

В каждой страховой компании существует свой собственный образец полиса. Мы представим пару типов, для общего ознакомления, чтобы иметь примерную картину, как он выглядит.

1. 
2. 
3. 

Программы страхования ДМС

Пример программ

Все формы ДМС подразделяются на две большие группы: индивидуальная страховка и коллективная страховка.

По индивидуальным программам сам гражданин является застрахованным лицом. При коллективном полисе страхуется компания и сотрудники в ней.

Программы страхования разнятся, как и набор услуг, входящих в, казалось бы, одинаковые пакеты у разных СК. Общий принцип подразделения работает так:

• Основные программы ДМС – охватывают широкий спектр услуг, которые могут потребоваться заболевшему человеку. Сюда могут входить как отдельные, так и комплексные услуги, такие как стационарное лечение, амбулаторное, личный врач, скорая помощь и т.д.
• Дополнительные программы ДМС – направлены, как правило, на одну болезнь или группу заболеваний, также могут включать любое лечение, требующее обращения к узкопрофильным специалистам. Часто сюда включают такие услуги, как санаторное лечение, стоматология, обслуживание за рубежом, помощь при беременности и родах и т.д.

Также, полисы могут подразделяться по возрасту застрахованного лица:

• для работающих – общая программа. Часто используется в корпоративной культуре, когда страхуется целый коллектив или его часть. Является признаком высокой корпоративной культуры, поскольку при возможной болезни человек не только получает помощь от медицинских учреждений, но еще и компенсацию за пропущенное время на работе, поддерживающие выплаты и т.д.;
• для пенсионеров и пожилых людей – особенные программы, в чей спектр услуг входит помощь при типичных проблемах этого возраста (часто, еще и при инвалидности);
• для детей – полисы этой группы имеют дело с педиатрией и проблемами в детском возрасте человека. Набор услуг может включать реабилитации (если ребенок-спортсмен), прививки, помощь на дому и т.д.

Как оформить

Для начала необходимо выбрать страховую компанию. Поскольку речь идет о здоровье, рекомендуется отнестись к этому выбору серьезно и не экономить приобретая полис у малоизвестной, но «дешевой» СК.

После этого:

1. Ознакомьтесь с условиями этого вида страхования на сайте или в офисе компании.
2. Уточните все интересующие вас вопросы до подписания договора.
3. Выберите пакет услуг.
4. Оставьте заявку на сайте или лично в офисе СК.
5. Предоставьте документы для подписания договора: заявление, паспорт или иной удостоверяющий личность документ.
6. Некоторые компании могут потребовать прохождение медосмотра, если человек, желающий приобрести ДМС, имеет хронические заболевания или другие патологические состояния, способные повлиять на спектр услуг.
7. Ознакомьтесь с договором, подпишите его.
8. Оплатите стоимость полиса за год.

Далее договор вступает в силу, вы прикрепляетесь к выбранному учреждению и можете обращаться за помощью туда в любое время в течение действия договора.

Стоимость

Размер оплаты страховой премии зависит от:

• количества услуг, которые входят в пакет страхования и их характера – чем больше доступных опций, тем выше стоимость полиса;
• количества и уровня медицинских инстанций, куда застрахованное лицо сможет обратиться;
• возраста и пола гражданина, поскольку многие болезни возникают, только при определенном возрасте или гендерной принадлежности;
• состояния здоровья гражданина – если есть хронические заболевания, страховщик повысит себе «вознаграждение»;
• наличия или отсутствия профессиональных рисков;
• срока страхования – если вы выбираете полис не на год, а меньше, он будет стоить дороже (если делать пересчет на каждый месяц страхования).

Также, дополнительные опции и премиум-обслуживание увеличат цену ДМС. В среднем, обычный полис с базовой программой редко обходится дороже 4-5 тысяч рублей. Однако, количество услуг в нем может быть очень ограничено.

Куда жаловаться на страховую компанию по ДМС

Порой страховые компании отказываются выполнять взятые на себя обязательства. Либо настаивают на проведении определенных процедур по ДМС, которые пациенту могут не помочь или помочь не в полной мере. В любом из неправомерных случаев или ущемления прав — требуется принимать активные меры, а именно — жаловаться.

Если претензия у вас к страховой, обратиться можно:

1. Сначала в саму страховую – это первый этап, без которого остальные инстанции могут вашу жалобу не принять. Сначала следует утрясти конфликт мирно. Составить претензию или жалобу, и направить в вашу СК любым доступным способом (по интернету, через почту или вручить лично).
2. В Центробанк. Сюда имеет смысл обращаться после отказов страховой. Обычно, в Центробанк направляют жалобы по поводу неправомерного уменьшения суммы выплаты, нарушения сроков или игнорирования ваших просьб. После рассмотрения жалобы в адрес СК может быть возбуждено административное дело.
3. В Роспотребнадзор – если вы, как клиент, недовольны качеством своих взаимоотношений со страховой или качеством предоставленного лечения. Сюда попадают случаи, когда выплаты не были произведены, либо оказались занижены, а также нарушения договора со стороны СК.
4. В Прокуратуру – если был нарушен закон по отношению к вам. Сюда обращаются, если СК уличена в мошенничестве или ее действия привели к нарушению прав человека. Или если непрофессиональные действия доктора повлекли за собой увечья/смерть пациента (страховая несет ответственность за уровень оказываемых врачами услуг и обязана нести ответственность за их качество).
5. В Суд – если все предыдущие инстанции не смогли помочь, или дело слишком сложное и его необходимо рассматривать комплексно. Также, только через судебные органы можно потребовать компенсации за причиненный СК ущерб – моральный и физический.

Отзывы о полисе ДМС

«Сын упал с дерева на даче. Думали, все нормально, но вечером ему стало плохо – головокружение, тошнота. Обращались к докторам по полису ДМС. Все быстро, обследования произвели без очереди. Страховая контролировала весь процесс, все расходы взяла на себя, поскольку ситуация подпала под страховой случай. Не заплатили ни копейки докторам. У мальчика моего оказалось сотрясение. Лечили-наблюдались еще два месяца. Очень довольны качеством обслуживания и помощью страховой», — Анна, 44 лет.

«Лежал в больнице, полис ДМС делал мне работодатель. Сделали кучу дорогущих обследований – томографию, УЗИ, колоноскопию. Все в рамках полиса. Страховая согласовывает все действия быстро, одобряет четко по договору.

Вышел из больницы, наблюдаюсь у личного врача теперь тоже по ДМС. Смогли организовать мне прием у одного известного профессора – у его клиники был договор со страховой. Не думал, что при таких проблемах смогу потянуть качественное лечение такого уровня.

Спасибо страховой компании за помощь», — Михаил, 58 лет.

Источник: https://insure-guide.ru/health/dms-straxovanie-dlya-fizicheskix-lic/

Научим, как пользоваться ДМС и получить дорогое обслуживание бесплатно

Полис представляет собой либо бумажный бланк, либо пластиковую карту. Также он может существовать в электронном виде.

Чтобы начать пользоваться ДМС, нужны распечатка полиса и документ, удостоверяющий личность.

Как получить лечение бесплатно?

Полисы ДМС выдаются на разные виды программ, которые подразумевают:

1. Базовое покрытие.
2. Расширенное обслуживание.
3. Программы люкс.

Как правило, в базовую страховку включается:

• возможность консультации у высококлассных специалистов;
• госпитализация;
• вызов врача на дом;
• скорая медицинская помощь;
• обследования и анализы;
• базовая стоматология, включая уход и отбеливание. Имплантация в базовое покрытие, как правило, не входит.

Базовое покрытие ДМС подразумевает под собой наступление непредвиденных страховых случаев.

Интересно, что беременность не является страховым случаем по типовым полисам. Но есть отдельный полис ДМС для беременных.

А ЭКО по ДМС вообще нонсенс, почему — читать здесь.

Поддержание хронически больных людей, которым на постоянной основе нужно дорогостоящее лечение, не подразумевается.

ДМС с включенной опцией «онкология» требует отдельного обсуждения.

К договору чаще всего прикладывается список медицинских центров и клиник, в которых застрахованное лицо может получать медпомощь.

В некоторых случаях прикрепление осуществляется к определенной клинике, в других — к сети мед учреждений. Кроме того, многие страховые компании обеспечивают работу круглосуточной бесплатной телефонной линии.

В последнем случае для того, чтобы получить медицинскую помощь по полису ДМС, необходимо позвонить диспетчеру, номер которого указан в договоре.

Если договор ДМС не под рукой, то телефон горячей линии можно найти на сайте страховой компании. Оператору будет нужен номер вашего полиса и номер паспорта.

Диспетчер по телефону не только ответит на вопрос, но и запишет вас на прием.

Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.

Во всех ли клиниках есть обслуживание по ДМС?

Обслуживание по полису ДМС производится в клиниках, с которыми у страховой компании заключен договор. Это могут быть как государственные, так и частные клиники.

• В муниципальных мед учреждениях многие труднодоступные процедуры будут оплачены за счет страховки и оказаны вам вне очереди.
• О возможности получить массаж по ДМС подробно можно прочитать здесь.
• Вы можете получить дорогостоящую процедуру как бесплатно, по полису ДМС, так и получить денежную компенсацию понесенных расходов на свой счет.

Если застрахованное лицо попадает в государственную больницу, с которой у страховой компанией заключен договор, либо данная госпитализация согласована со страховой компанией, то добровольная страховка покрывает стоимость платных обследований, дорогостоящих медикаментов.

Медицинская помощь в данном случае оказывается самыми высококвалифицированными врачами отделения. В страховку могут входить и расходы по транспортировке, либо репатриации больного.

Интересно, что полисы ДМС мигрантов (подробнее) существенно отличаются от полисов для граждан РФ. Отличаются и набором услуг и стоимостью. Поэтому для иностранных граждан подготовлена отдельная информация.

Если вам понадобилась медицинская помощь, процедура, которую не оказывают в клинике, с которой у страховой компании заключен договор, то такая ситуация также решаема.

Во всех подобных случаях надо обратиться в страховую компанию самостоятельно либо через представителя работодателя.

Сделать это обязательно до обращения за медицинскими услугами, а не после.

1. Данное обращение необходимо заранее согласовать.
2. В противном случае у страховой компании будут все основания данную услугу не оплачивать.
3. В случае ваших грамотных действий вы бесплатно получите услугу, которой вряд ли бы смогли воспользоваться самостоятельно: бесплатно по полису ОМС она не оказывается.
4. Оплачивая только плазмофорез из своего кармана, вы отдали бы за курс среднюю зарплату по региону.
5. Многие спрашивают, включена ли стоматология в ДМС — отдельная статья.

Что является страховым случаем?

Страховой случай для компании наступает в случае наступления острого, а также обострения хронического заболевания, травме и других внезапно наступивших обстоятельствах.

В зависимости от страховой программы пациенту может быть оказаны следующие виды медицинской помощи:

• лечебная;
• диагностическая;
• реабилитационно-восстановительная;
• диспансерная;
• профилактическая;
• фармацевтическая.

Что не относится к покрываемым событиям?

Вы не сможете воспользоваться полисом ДМС, если были пьяны!

Однако есть случаи, которые компании не относят к страховым. Перечислим основные ситуации, когда полис ДМС окажется бесполезным.

1. Если застрахованное лицо сообщило неполные или недостоверные сведения относительно состояния здоровья, что повлияло на оценку страховщиком риска наступления страхового случая.
2. Если больной получал мед услуги, которые ему не были назначены лечащим врачом, или, наоборот, не выполнял его предписаний. Либо не соблюдал больничный режим.
3. Возмещению не подлежат обращения пациента в учреждения, с которыми у страховой компании нет заключенного договора, либо данное обращение не было согласовано.
4. Не будет возмещено лечение травм либо патологических состояний, возникших в результате наркологического, токсикологического или алкогольного опьянения. В том числе при управлении транспортными средствами в подобном состоянии. Если вы доверите управление транспорта лицу, в таком состоянии находящемуся, то это также будет причиной отказа в оплате лечения.
5. Не являются страховыми случаями травмы, полученные при управлении транспортным средством в состоянии утомления, ухудшения внимания из-за приема лекарственных средств.

Обзор всех статей о ДМС для физических лиц можно посмотреть здесь.

Не оплачивается в рамках ДМС лечение состояний, возникших вследствие:

• противоправных действий;
• суицидальных действий;
• ядерного взрыва и действия радиации;
• военных действий, бунтов, природных катаклизмов, прочих форс мажорных обстоятельств.

• Также страховые компании не оплачивают состояния, наступившие за пределами срока действия страховки.
• Исключением являются ситуации, когда человеку понадобилась срочная госпитализация, начало которой относится к периоду действия страховки, а окончание выходит за этот срок.
• Иногда вопрос о том, относится к ли событие к страховому случаю или нет, требует экспертного разрешения.

На первом этапе подобные споры решают специалисты компании. В случае несогласия с их мнением вопрос может быть решен в судебном порядке.

Советы, как воспользоваться полисом

Если работодатель обеспечил полисом добровольного медицинского страхования, то для получения от него максимальной пользы, следует:

1. Выяснить, прикреплены ли вы договором к одной клинике либо к сети мед учреждений.
2. Уточнить на сайте страховщика либо у представителя работодателя, в каких случаях нужно записываться на прием через «колл»-центр страховой компании, а в каких — обращаться в напрямую в поликлинику.
3. Если вам назначено лечение либо диагностика, которого нет в закрепленном договоре мед учреждении, то прежде чем его получать, согласуйте ситуацию со страховой компанией. В случае назначения врача, страховая компания не сможет вам отказать, даже если это потребует с ее стороны отхода от привычных схем оказания медпомощи.
4. Получая амбулаторное либо диспансерное лечение, соблюдайте назначения врача, не нарушайте установленный в мед учреждении режим.

При соблюдении этих советов полис ДМС даст вам возможность получать более качественную медицинскую помощь в отличие от обычного полиса обязательного медицинского страхования. (Статью — сравнение ОМС и ДМС можно почитать на сайте). А также поможет сэкономить круглую сумму на лечении.

1. И, возможно, покроет дорогостоящее лечение, на которое самостоятельно вы бы вряд ли решились.
2. Все плюсы и минусы использования ДМС читать здесь.
3. О том, как получить налоговый вычет — здесь.

Источник: https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/dms/kak-polzovatsya.html

Что делать если произошел страховой случай ДМС — MEDS

Узнайте стоимость вашего полиса медицинского страхования Перейти

Добровольное медицинское страхование — новый вид обеспечения медицинских услуг в Украине. При наступлении страхового случая ДМС, застрахованные лица должны действовать в соответствии с указанными в договоре условиями. В противном случае они рискуют не получить возмещения от страховой компании или получить его в неполном объеме.

Что такое страховой случай

Полис медицинского страхования: что это такое и как оформить? В каждом договоре ДМС оговариваются ситуации, в которых страховая компания обязана возместить расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу. Это так называемые страховые случаи. Для ДМС это, как правило:

• развитие острого заболевания;
• обострение хронической болезни;
• отравление;
• несчастный случай;
• ухудшение состояния здоровья.

В числе дополнительных опций программа страхования может также включать:

• профилактические осмотры;
• диагностические мероприятия;
• ведение беременности;
• роды.

В договор страхования также включаются медикаментозное обеспечение, организация доставки медицинских препаратов, проведение хирургических операций и других медицинских манипуляций без предварительной оплаты, оздоровительные процедуры, контроль за ходом лечения.

Основные действия страхователя при наступлении страхового случая

В каждом полисе ДМС указаны контактные данные, по которым страхователь должен связаться с диспетчером страховой компании в случае болезни или несчастного случая. Такая связь осуществляется круглосуточно врачами-координаторами. Если у вас туристическое страхование, то связь происходит через сервисную службу (ассистанс), однако и в этом случае вы получите квалифицированную консультацию.

Обращение в страховую компанию должно происходить до вызова врача (в идеале). При этом необходимо сообщить следующие данные о застрахованном лице:

• фамилию, имя, отчество;
• № страхового договора;
• обстоятельства, ставшие причиной обращения за медицинской помощью, и характер требуемых услуг;
• где находится застрахованное лицо;
• контакты для связи.

В полисе ДМС указывается перечень предлагаемых для обслуживания медицинских учреждений. Если вы уже находитесь в медучреждении, не включенной в этот список, решение об оплате принимает представитель страховой компании.

Представитель страховой компании подробно расскажет, что делать при наступлении страхового случая ДМС при корпоративном страховании или страховании детей.

Какие условия необходимо соблюдать, чтобы получить выплату

Оплата медицинских услуг может происходить двумя путями:

1. по предварительному договору со страховой компанией определенные медучреждения оказывают помощь в рамках предусмотренного полисом перечня;
2. при оказании услуг клиникой или больницей, не входящих в список предусмотренных полисом, страхователь оплачивает услуги самостоятельно, а компания впоследствии возмещает расходы.

Для покрытия собственных расходов необходимо в течение 30 дней известить страховую компанию о наступлении страхового случая, а также в эти же сроки предоставить следующие документы:

1. Справку из медучреждения с указанием следующих реквизитов: Ф.И.О. больного, диагноз, сроки поступления и лечения, подробный список предоставленных услуг с указанием стоимости. Документ должен быть заверен печатями и подписями, быть выписан на фирменном бланке.
2. При необходимости приобретения медицинских препаратов — рецепт, заверенный врачом и его личной печатью.
3. Расчетный документ (чек, квитанция), подтверждающий факт оплаты расходов.

Нарушение сроков обращения или не предоставление требуемых документов может служить основанием для отказа в выплате.

В каких случаях страховка не работает

В каждом договоре ДМС существует свой перечень случаев, на которые не распространяется действие полиса. Как правило, в такой список включены:

• СПИД, ВИЧ, наркомания, алкоголизм (и их осложнения).
• Генетические заболевания, онкология.
• Туберкулез, хронический гепатит, лучевая болезнь, эпилепсия.
• Патологии, которые стали причиной инвалидности 1 и 2 группы.

Любое заболевание, лечение которого протекает тяжело и может привести к летальному исходу, в большинстве случаев финансируется государством и не включается в договор ДМС.

Исключением чаще всего становятся:

• услуги узкопрофильных специалистов (кардиохирург, психотерапевт, логопед);
• хирургическое лечение органов зрения;
• мануальная терапия;
• психиатрические заболевания;
• лечение расстройств мочеполовой сферы.

При оформлении полиса получите как можно более подробную информацию, а если все-таки произошел страховой случай ДМС, в первую очередь обратитесь к представителю страховщика.

Источник: https://meds.com.ua/chto-delat-pri-nastuplenii-strahovogo-sluchaya/

Дмс 2020 — часто задаваемые вопросы о полисе добровольного медицинского страхования в росгосстрах

Отвечаем на самые часто задаваемые вопросы по страхованию здоровья.

Что является страховым случаем? Страховым случаем является ваше обращение в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травмах, отравлениях и других несчастных случаях, предусмотренных программой страхования, за получением консультативной, диагностической и лечебной помощи. Можно ли что-то изменить, если, например, меня не устраивает поликлиника, к которой меня прикрепили? Если у вас сетевая программа (в «Памятке Застрахованного» указано несколько поликлиник), то вы можете обратиться в любую поликлинику сети. Можно ли по страховому полису возместить расходы, предоставив в вашу компанию подтверждающие документы (например, кассовый чек)? Преимуществом добровольного медицинского страхования является то, что страховая компания самостоятельно оплачивает лечение застрахованного, не включая последнего в финансовые взаиморасчеты с клиникой. Мы организовываем и оплачиваем лечение, перечисляя деньги непосредственно в лечебное учреждение. При этом вы не участвуете во взаиморасчетах, если это не предусмотрено программой страхования. У меня полис ДМС. Скажите, как узнать, какие лечебные учреждения и врачей я могу посещать? Ответ на этот вопрос вы можете найти в «Памятке застрахованного». Там прописаны конкретные лечебные учреждения (ЛПУ), которые вы можете посещать, а также те услуги, которые могут быть вам оказаны в рамках программы страхования. Почему в моем полисе есть исключения? Среди исключений страховой программы есть заболевания, лечение которых финансируется из государственного бюджета (т.е., входит в систему бесплатных медицинских гарантий нашего государства). Это означает, что ни одно медицинское учреждение в России не может оказывать услуги по данным заболеваниям на платной основе или через систему ДМС. В лечебном учреждении мне предлагают заплатить за медицинские услуги, объясняя это тем, что данная услуга не входит в мою страховую программу. Что мне делать? Прежде чем платить деньги, обратитесь на Медицинский пульт компании «Росгосстрах» (телефон указан в «Памятке застрахованного»). Сотрудник пульта обладает самой точной информацией о том, какие услуги включены в вашу программу страхования. Он разъяснит, следует ли вам тратить деньги или все-таки данная услуга входит в вашу программу. Я застрахован по одной из ваших программ, но не помню, какие медицинские услуги она включает. Кто может проконсультировать меня по этому вопросу?

Если у вас возникли вопросы по содержанию вашей страховой программы, позвоните на Медицинский пульт компании «Росгосстрах»: 8-800-200-51-11 (звонок по России бесплатный). Специалист пульта предоставит вам всю необходимую информацию.

Какой смысл мне звонить на Медицинский пульт, если я могу решить все свои вопросы, непосредственно обратившись в лечебное учреждение? Специалист пульта, имеющий медицинское образование, организует максимально эффективный алгоритм получения медицинской помощи, объяснит все преимущества каждого из лечебных учреждений. Вы сэкономите свое время и нервы. Выслушав вас, он сможет определить, какие специалисты, диагностические и лечебные процедуры вам могут понадобиться. И, в результате, порекомендует то лечебное учреждение, которое окажет вам максимальную помощь. Решая данный вопрос самостоятельно, вам, возможно, придется посетить поликлинику несколько раз или посетить несколько поликлиник. Это будет связано с тем, что, не обладая медицинскими знаниями, сложно самостоятельно оценить потребность в определенном специалисте или каком-то виде исследований. Какие документы необходимо брать с собой в ЛПУ?

При себе необходимо иметь следующие документы:

• Полис застрахованного по ДМС и паспорт.
• Пропуск в лечебное учреждение, если он предусмотрен правилами посещения данного лечебного учреждения.
• Желательно взять с собой имеющиеся у вас на руках выписки и справки из других лечебных учреждений, имеющие отношение к текущему заболеванию.

Что делать, если мне необходимо вызвать скорую помощь или госпитализироваться в стационар? Вызов коммерческой скорой помощи, госпитализация в стационар возможна только через обращение на Медицинский пульт (телефон указан в «Памятке застрахованного»). Я хочу записаться на процедуру. Мой лечащий врач утверждает, что данная медицинская услуга не входит в мою страховую программу. Врачи в лечебных учреждениях знают об особенностях стандартных страховых программ. Ваша программа может быть иная. Поэтому, если врач вам отказывает в чем-либо, звоните на пульт. Диспетчер пульта предоставит вам исчерпывающую информацию о вашей страховой программе, объяснит, какие услуги она включает, сообщит телефоны регистратуры лечебного учреждения, при необходимости и по возможности, запишет вас на прием. Я только что застраховался по ДМС в вашей компании меня прикрепили к новой поликлинике. Когда я могу обратиться за медицинской помощью?

Как только вы получили на руки полис ДМС, вы можете воспользоваться любым медицинским обслуживанием, предусмотренным вашей страховой программой.

Если у вас нет полиса, рекомендуем вам в подобных ситуациях не обращаться самостоятельно в лечебное учреждение за медицинской помощью. В медицинском учреждении вам могут отказать в помощи.

Позвоните на Медицинский пульт компании «Росгосстрах» (телефон указан в «Памятке застрахованного»). Диспетчер пульта обладает информацией, доступна ли вам медицинская помощь.

Источник: https://www.RGS.ru/products/private_person/health/dms/faq/index.wbp

Что делать при наступлении страхового случая по полису ДМС?

Полис ДМС – возможность за относительно небольшую плату защититься от рисков финансовых потерь при возникновении проблем со здоровьем. Но чтобы ей воспользоваться, необходимо знать, как действовать при наступлении страхового случая, о чём и расскажем в статье.

Страховой случай по ДМС – это ситуация, когда в течение срока действия полиса застрахованный обращается за медицинской помощью с заболеванием (расстройством здоровья) или за услугой в медучреждение, предусмотренное договором страхования. У страховщика возникает обязанность возместить расходы на оказание услуг(и).

Перечень обстоятельств, которые подпадают под страховой случай, включается в договор, и к ним, в зависимости от выбранной программы, могут относиться:

• проведение анализов и исследований;
• консультации, лечение, операции, реабилитация и другие виды медицинской помощи.

Если у застрахованного возникает потребность обратиться в медучреждение, он должен понять, является ли случай страховым и подпадающим под действие полиса ДМС, чтобы избежать лишних трат.

Поэтому правильным будет ещё на этапе оформления страховки получить подробные разъяснения по этому вопросу, попросив проиллюстрировать их на конкретных примерах.

Если это сделать, то определить, является ли случай страховым по ДМС, будет делом несложным.

При отсутствии же чёткого понимания ситуации застрахованному следует связаться с диспетчером страховщика (лучше самостоятельно, если позволяет состояние) и выяснить у него.

Возможно, что представитель компании не посчитает случай страховым Если у застрахованного другое мнение, то следует руководствоваться им, но с учётом вероятности последующих разбирательств.

Нужно заранее предусмотреть, из каких источников придётся оплачивать медицинскую помощь, если страховая откажется это делать.

Необходимость обращения к страховщику при наступлении страхового случая может возникнуть не только потому, что застрахованный не очень ясно понимает ситуацию. Договором ДМС может быть предусмотрено обращение в медучреждение только через страховщика – диспетчера или иное уполномоченное лицо.

Самостоятельное обращение застрахованного в медучреждение допускается, если оно прописано в договоре.

При обращении медучреждение за медицинской помощью необходимо захватить с собой паспорт и полис ДМС, а также документы, имеющие отношение к цели обращения. Это могут быть медицинская карта другого учреждения (поликлиники), выписка из истории болезни, результаты анализов и исследований.

Несёт ли страховщик ответственность за качество медицинской помощи? Формально нет, поскольку порядок оказания медицинских услуг определяется регламентом медучреждения.

Тем не менее, правильным будет информировать страховую компанию обо всех вопросах, которые возникли у застрахованного. Ведь в функции страховщика входит не только «трясти» деньги с клиентов, но и «вести» их, то есть обеспечивать сопровождение при наступлении страховых случаев.

Если медучреждение, в которое направила клиента страховая компания, откажется «признавать» полис ДМС или будет навязывать платные услуги, об этом надо незамедлительно информировать страховщика.

В то же время, даже вступая в перепалку с врачами, следует соблюдать их указания, а оспаривать их действия только через руководство лечебного подразделения.

Это поможет избежать ненужных проблем как при получении медицинских услуг, так и во взаимоотношениях со страховой компанией.

Оплата по полису ДМС производится страховщиком только в пределах страховой суммы и по тем услугам, которые прописаны в договоре страхования.

Возможен и другой вариант, когда застрахованный получает помощь в медучреждении, не входящем в программу страхования (при условии, что такое предусмотрено договором).

В этом случае застрахованный рассчитывается с медучреждением сам, а в страховую предоставляет счета на оплату для получения возмещения расходов.

Чтобы возможность получить финансовую защиту по полису ДМС при возникновении проблем со здоровьем стала реальностью, следует чётко соблюдать требования договора страхования и не стесняться беспокоить своего страховщика. Принцип «лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть» здесь более чем уместен.

Источник: https://www.inguru.ru/kalkulyator_kasko/stat_chto_delat_pri_nastuplenii_strahovogo_sluchaya_po_polisu_dms

«Росгосстрах» — Страховой случай по ОСАГО и КАСКО: Куда обращаться, Заявление о выплате, Список документов и Телефон горячей линии

Смысл оформления страховки – в обеспечении защитой на случай непредвиденных негативных ситуаций. Получая страховой полис «Росгосстраха», клиент защищает себя от финансовых последствий через возмещение убытков по страховому случаю.

В компании действует более трех сотен специализированных отделов, занятых процессом урегулирования убытков и согласования страховых выплат. Чтобы благополучно получить выплату, клиенту «Росгосстраха» потребуется соблюсти процедуру оформления страхового события, а также четко знать, какое из происшествий дает право на взыскание.

«Росгосстрах» — Наступление Страхового Случая, Что Делать?

При оформлении полиса страховщик обязан проинформировать клиента о правилах поведения при наступлении конкретного риска и разъяснить сферу страхового покрытия. Программы страхования «Росгосстраха» рассчитаны на самые разные жизненные обстоятельства, и последовательность действий будет различаться в деталях, в зависимости от вида, объекта страхования и нюансов страхового события.

На сайте страховщика представлена исчерпывающая информация о действиях при угоне или ДТП, пожаре, стихийном бедствии. Соответствующие вкладки посвящены мерам, предпринимаемым при урегулировании выплат при различных правонарушениях и т.д.

Независимо от того, кто виновен, при каких обстоятельствах произошло страховое событие, для урегулирования убытка придерживаются следующей схемы:

• Фиксация страхового случая и принятие мер по недопущению увеличения убытков.
• Немедленное оповещение страховой компании.
• Сообщение о событии надзорным органам и соответствующим службам (ГИБДД, Противопожарная служба, полиция, МЧС, ДЕЗ, ЖЭУ).

• Сбор документации согласно полученной инструкции оператора кол-центра страховщика.

• Получить решение по выплатному делу (узнать о ходе рассмотрения обращения можно онлайн, если речь идет об ОСАГО или КАСКО).

• В 5-дневный срок обращаются с заявлением и документами в отдел по урегулированию убытков по ближайшему адресу. По автострахованию машину предоставляют для осмотра и составления калькуляции по возмещению убытков. Аналогичные меры по фиксации размера убытков предусмотрены по другим поврежденным объектам (независимая оценка имущества).

После вынесения положительного решения, остается дождаться перечисления суммы страховой выплаты по указанным в заявлении реквизитам.

Сообщить о Наступление Страхового Случая в Компанию «Росгосстрах»

Связаться с компанией при наступлении страхового события можно по телефону:

• с мобильного телефона 0530;

Источник: https://rgs-strahovka.ru/strahovoy-sluchay/

Инструкция по использованию полиса ДМС: оказание услуг, отказ в лечение, отказ от страховки и другие вопросы

Какой порядок обращения в случае наступления страхового риска, что делать при отказе обслуживания в медицинском учреждении и в каких случаях можно получить возврат оплаченной премии в случае расторжения договора — подробнее об этом ниже в статье.

Порядок обращения за медицинской помощью по ДМС

При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, внимательно ознакомьтесь с условиями, которые изложены на полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы.

Термин «Выплата по ДМС» означает не выплату наличными, а оказание медицинских услуг. Но, в ряде случаев можно получить компенсацию наличными.

Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:

• регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору;
• выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья;
• обращение в согласованную клинику и получение лечения.

Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.

Компенсация наличными

Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:

• оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
• заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
• лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения. В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.

В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.

Как получить компенсацию?

Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:

• договор на получение платных медицинских услуг;
• чеки и квитанции об оплате;
• медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
• реквизиты для перечисления денежных средств.

Страховая компания может запросить иные дополнительные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.

Для получения компенсации наличными обратитесь в отдел возмещения убытков страховщика и заполните соответствующее заявление. Укажите все обстоятельства и причины оплаты медицинских услуг за счет личных средств. Рассмотрение обращения и выплата в случае принятия положительного решения производится в срок до 30 дней. Отказ в выплате может быть обжалован в судебном порядке.

Отказали в выплате по ДМС: что делать?

Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие.

В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:

• онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
• пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
• умышленное нанесение вреда застрахованным;
• совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.

Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.

Независимо от причины отказа требуйте оформление его в письменном виде за подписью должностного лица и собирайте полную информацию о проведенном лечении с чеками об оплате медицинских услуг.

Это позволит защитить интересы в судебном порядке.

Законодательство четко регламентирует причины отказа в выплате, к которым относятся ядерный взрыв и его последствия, гражданская война и военные действия и, по сути, другие причины отказа, являются незаконными и могут быть обжалованы.

В случае получения отказа в оказании медицинских услуг, например, признание нестраховым случаем или отсутствие в покрытии конкретного заболевания (проведение медицинской манипуляции) для получения разъяснений обратитесь к врачу-куратору или на пульт диспетчера. Сотрудники клиник не знают всех тонкостей страхования ДМС и довольно часто отказывают в лечении необоснованно.

Досрочное прекращение страховки по ДМС

Договор по ДМС может быть прекращен до истечения срока страхования в случаях прямо предусмотренных договором, например, смерть застрахованного, ликвидация организации-страхователя, исчерпание лимита страховой выплаты. В подобных случаях при прекращении договора не предусмотрен возврат части оплаченной страховой премии.

В соответствии с законодательством на договоры страхования добровольных видов, в том числе и ДМС, распространяется действие «период охлаждения».

Каждый страхователь-физическое лицо вправе до истечения 5 дней отказаться от заключенного договора страхования, при условии отсутствия признаков наступившего страхового события и обращений за выплатой.

В подобных случаях возврат оплаченной премии производится в полном объеме.

При заключении договора ДМС внимательно проверяйте условия договора и соответствие их выбранной программе страхования.

Это позволит избежать проблем при получении возмещения и прохождении лечения в период действия договора.

Если после заключения договора и оплаты премии при последующем внимательном ознакомлении с программой обнаружены лишние опции, в течение 5 дней можете расторгнуть договор и оформить возврат полной стоимости страховки.

Материал подготовлен редакцией сайта pravila-deneg.ru

Источник: https://pravila-deneg.ru/strahovanie-zdorovja/instrukcija-po-ispolzovaniju-polisa-dms-okazanie-uslug-otkaz-v-lechenie-otkaz-ot-strahovki-i-drugie-voprosy