Смо в системе омс: место, роль, функции и задачи

цинского страхования, правами и обязанностями застрахованного лица, обязанностями страховых организаций и медицинских организаций по организации медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, установленными законодательством Российской Федерации условиями и порядком возмещения застрахованному лицу вреда, нанесенного действием (бездействием) медицинских организаций, страховщика;

  • обеспечить право на выбор застрахованными лицами медицинских организаций, с которыми страховщиками заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями заключенных договоров;
  • контролировать объем, качество, сроки, условия и обоснованность предоставления медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с условиями договора;
  • привлекать независимых экспертов из числа лиц, имеющих соответствующую специализацию и специальную подготовку;
  • в двухнедельный срок рассматривать жалобы застрахованных лиц и давать по ним обоснованные заключения;
  • вести учет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации, а в случае осуществления деятельности по добровольному медицинскому страхованию вести раздельный учет финансовых средств по обязательному медицинскому страхованию и добровольному медицинскому страхованию;
  • формировать и размещать страховые резервы;
  • в установленном Фондом порядке ежегодно публиковать сведения, включающие информацию о структуре доходов и расходов, перечень медицинских организаций, с которыми заключены договоры об организации медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и аудиторское заключение о деятельности страховой медицинской организации;
  • обеспечивать защиту персональной информации о застрахованных лицах от противоправных действий третьих лиц;
  • создавать попечительский совет в соответствии с типовым положением о попечительском совете, утвержденным Правительством Российской Федерации в случае аннулирования лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию оплачивать медицинскую помощь, предоставленную лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации, до момента принятия решения об аннулировании лицензии.
    • Дополнительные задачи и функции страховых медицинских организаций:
    • · Определение рейтинга медицинских учреждений;
    • · Обеспечение реализации гарантий контингентам особого внимания при получении ими медицинской помощи;
    • · Участие в формировании Территориальной Программы государственных гарантий, муниципальных заказов-заданий территорий и планов-заданий медицинских учреждений;
    • · Участие в организации централизованного обеспечения медицинских учреждений медикаментами;
    • · Содействие развитию общих врачебных практик.
    • · Финансировать медицинские учреждения за оказание незастрахованным гражданам экстренной и неотложной медицинской помощи на территории области. Проводить контроль качества оказания экстренной и неотложной помощи и защиты прав незастрахованных граждан на территории области;
    • · Осуществлять централизованное обеспечение медикаментами медицинских учреждений с участием СМО;
    • · Устанавливать критерии оценки работы СМО по обеспечению качества оказания медицинской помощи. Контролировать ведение работы СМО по обеспечению качества медицинских услуг;
    • · Вести работу с Карточкой Страхователя;
    • · Принимать участие в комиссиях по доходам при администрациях городов и районов;
    • · Поддерживать развитие общих врачебных практик.

    Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности, за исключением деятельности по добровольному медицинскому страхованию. В качестве учредителей (акционеров, участников) страховой медицинской организации не могут выступать самостоятельно или по поручению органы исполнительной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление здравоохранением, Фонд, медицинские организации, участвующие в системе обязательного медицинского страхования, а также их объединения (ассоциации и союзы).

    3. Проблемы системы медицинского страхования в России.

    Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения.

    Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом.

    Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

    Поэтому не случайно реализация закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону.

    Анализ различных предложений, высказываемых по поводу дальнейшего реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных направлений, вокруг которых и идут споры.

    Это, прежде всего усиление функций территориального органа административного управления здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного медицинского страхования, создает «собственную» страховую компанию. Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены своих рабочих мест без достаточных на то оснований.

    Другое направление предполагает создание территориальной больничной кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по программе территориальной больничной кассы.

    Сохраняются, по сути, административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского страхования.

    В этом случае средства территориальных больничных касс формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых действует филиал.

    Читайте также:  Как пенсионеру получить возврат подоходного налога при покупке жилья

    Следующий подход предполагает создание независимых от органов управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые аккумулируют все бюджетные средства здравоохранения и управляют ими.

    При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют «правила игры» для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

    Система обязательного медицинского страхования устроена таким образом, что все ее участники — фонды, страховые компании, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) — так или иначе зависят от государства в плане финансирования. В основе неэффективности системы страхования лежат хорошо известные корпоративные интересы врачей.

    Сегодня бесплатная медицина существует лишь формально. В действительности человеку, ставшему пациентом, нередко приходится тем или иным способом оплачивать оказанные ему медицинские услуги. Естественно, эти так называемые черные деньги ставят пациентов в неравное положение.

    Таким образом, созданная система обязательного медицинского страхования, по сути, построена не для человека, а для самой себя. (Экономика и жизнь 08.03.

    2002) И полисы ОМС, полученные гражданами, не обеспечивают их необходимым уровнем правовой защиты, а служат финансовым инструментом, запускающим громоздкий механизм взаиморасчетов между фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

    В результате ФОМСы превратились в общий котел по сбору и распределению денег между медицинскими учреждениями через страховые компании. Назвать созданную систему страхованием в полном смысле этого слова нельзя, так как она мало отличается от модели бюджетного финансирования. (Экономика и жизнь 08.03.2002)

    Известно, что система обязательного медицинского страхования изначально была определена как бюджетно-страховая. Она не построена на принципах истинной страховой системы, а основана на сложном сочетании отдельных элементов обязательного медицинского страхования и монопольного государственного здравоохранения. Сегодня в стране территориальные фонды ОМС работают ка

    Источник: https://www.studsell.com/view/153363/?page=2

    Как работает система ОМС? — МК

    Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения

    Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь.

    С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней.

    За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний.

    Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан.

    Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны.

    Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию.

    На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество.

    Учет застрахованных и выдача полиса

    По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний.

    Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса.

    Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС.

    В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса.

    ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику.

    Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней.

    Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам.

    Профессиональная поддержка пациентов

    Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи.

    Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам.

    Читайте также:  Амнистия для лишенных прав за пьянку в 2020 году: условия, сроки, кто попадает

    Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь.

    Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку.

    Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов.

    Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков.

    Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций.

    По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные.

    Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика.

    Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке.

    А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений.

    Оплата медицинских услуг

    И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей.

    Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам.

    Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО.

    Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению.

    По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет — страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить.

    Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС.

    Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе).

    Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО.

    Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной.

    Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно.

    Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых — повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее.

    И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться.

    Арина Петрова

    Источник: https://www.mk.ru/social/health/2016/12/15/kak-rabotaet-sistema-oms.html

    Программа «ОМС минус» — масштабное переформатирование системы

    Известна активная позиция ОНФ в данном вопросе. В частности, региональной рабочей группой «Социальная справедливость» в Москве проведена масштабная работа по оценке роли СМО и высказана неудовлетворенность текущим состоянием дел в системе.

    Последовательную позицию в критике деятельности СМО занимает Национальная медицинская палата и ее руководитель Леонид Рошаль. Интерактивный опрос участников съезда НМП в 2015 году (около 2000 делегатов из 83 регионов РФ) показал: 91% уверены в нецелесообразности существования СМО в нынешнем виде.

    Солидарен с мнениями врачей и президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, говоря о том, что СМО — это «навязанная нам услуга, лишнее звено».

    Счетная палата России постоянно делает вывод о неэффективной работе СМО: информирование застрахованных ведется с дефектами, отсутствуют единые подходы к проведению экспертизы и анализу первичной медицинской документации. Закономерным итогом стала рекомендация контрольного ведомства Минздраву РФ и ФОМС принять системные меры по перераспределению функций в системе ОМС — от СМО к ТФОМСам.

    Читайте также:  В какое время года лучше покупать автомобиль - новый, подержанный, в кредит

    Предпосылки к реформированию

    На наш взгляд, основными предпосылками к реформированию системы ОМС являются следующие факторы:

    1. Сугубо номинальное присутствие представителей СМО в комиссиях по разработке территориальных программ ОМС, решения относительно объемов задания медорганизациям и тарифообразования с порядком оплаты принимаются в региональных минздравах или в ТФОМСах. Это и понятно: СМО не проводят никаких заметных самостоятельных исследований в сфере организации здравоохранения, определении фактической потребности в видах и объемах медицинской помощи, выработке научно обоснованных подходов к сравнительной оценке результативности/эффективности деятельности медицинских организаций. У СМО отсутствует возможность самостоятельно изменить объемы годового задания для медорганизации путем привлечения собственных или дополнительных средств, например, запасного резерва, как было раньше. Таким образом, функции СМО как технического посредника в финансовом обеспечении ЛПУ минимальны и в итоге не оказывают никакого влияния на оплату медицинской помощи.
    2. СМО реально влияют только на проведение медико-экономической экспертизы, при этом зачастую демонстрируя формальный подход и непрофессионализм штатных экспертов. Медико-экономический контроль в основном осуществляется ТФОМСами. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертами из регионального реестра, которым абсолютно все равно, кто будет заказчиком этой работы.
    3. Институт страховых представителей (поверенных) не демонстрирует ни эффективности, ни какого-либо видимого влияния на состояние медицинской помощи. Идея индивидуального сопровождения реализуема только в топовом сегменте любых коммерческих услуг и в силу высокой себестоимости не может достичь даже минимального уровня эффективности в популяционном масштабе.
    4. Законодательные меры по разделению финансовых рисков в системе ОМС были частично обозначены лишь в требованиях к размеру уставного капитала СМО. Однако отсутствие до сих пор правовой и технологической реализации такого риск-шеринга с использованием собственных средств СМО демонстрирует фактическую цель таких нормативных требований – ограничить конкуренцию на рынке в пользу крупных СМО. В рамках ОМС СМО по сути не занимаются страхованием: не заключают договоров страхования, не получают страховые премии (взносы), не проводят актуарных расчетов страховых тарифов, не формируют страховые резервы и не инвестируют эти средства.
    5. Выполнение справочно-информационной функции каждой СМО создает основу для множества правовых и организационных неточностей. Оптимальным в этом плане было бы создание федерального электронного сервиса. Причем это необязательно должен быть дорогостоящий колл-центр, достаточно единого специализированного сайта с продуманной структурой, который со временем мог бы стать основным интегратором обратной связи.
    6. Номинальное присутствие СМО в неконтролируемых ими, дублирующихся и ненужных процессах «утяжеляет» систему ОМС, увеличивает потребление ресурсов, трудоемкость, создает лишние циклы коммуникаций, документооборота, отчетности, вносит дополнительные административные барьеры при решении вопросов.
    7. В последние полгода предпринимаются попытки рамочной реставрации номинально страховой системы. Это институт страховых представителей, пилотные проекты по созданию страхового подобия на уровне первичного звена, создание технологически утопичной сегодня системы личных счетов граждан в ОМС, системы компенсации за счет ОМС части затрат граждан после получения медпомощи в любой медорганизации, в том числе, частной. Все эти попытки являются «дымовой завесой» истинного желания — продлить отмирание ненужной «страховой» надстройки.

    Кардинальное решение                    

    Кардинальным решением этого комплекса проблем, на наш взгляд, должно стать масштабное переформатирование системы с полным прекращением участия в ней СМО.

    Такой подход может потребовать подготовительного периода и дополнительных затрат.

    Уверен, что лобби страховщиков встретит его резким сопротивлением с популистскими компаниями в СМИ: «куда же пойдет простой человек со своими проблемами», «некому защитить права застрахованных» и т.д.

    Кроме того, остается вопрос, что делать с первичным/текущим учетом застрахованных и как проводить экспертизу. Наиболее взвешенным представляется наше предложение, которое мы формулируем как программа «ОМС минус»: сохранить у СМО две эти уже существующие функции. Первая из них – администрирование первичных учетных данных застрахованных.

    Для этого уже создана и работает инфраструктура территориальных подразделений СМО во всех муниципальных образованиях РФ, отработаны регламенты и каналы передачи информации, а уровень заработной платы сотрудников таких подразделений ниже оплаты неквалифицированных работников других отраслей.

    Вторая функция — проведение медико-экономической экспертизы, в том числе по жалобам застрахованных. Можно обоснованно уменьшить прямые затраты на ведение дела СМО лишь на 30-35% (экономисты, часть операторов и сервисных работников IT-служб компаний, сотрудники технических и информационных служб).

    Такая экономия может выглядеть небольшой, но найдет позитивный общественный отклик и даст технологическое упрощение без потери качества.

    Предлагаемые изменения могут стать первым шагом к образно сформулированному вице-президентом Общества специалистов доказательной медицины Василием Власовым «рациональному отказу от имитационной страховой модели финансирования системы здравоохранения в виде ОМС».

    Предлагаемые меры просты и понятны, но для снижения рисков можно предварительно провести пилотные проекты в регионах.

    Впоследствии, с развитием федеральных систем персонального учета и идентификации, а также полной реализации ЕГИСЗ, вопрос о целесообразности присутствия СМО в системе ОМС должен быть поднят снова.

    Резюмируя сказанное, отмечу, что подавляющее большинство общественных институтов здравоохранения выступают за устранение ненужных посредников в системе ОМС. Выражу общее мнение: в самое ближайшее время необходимо начать подготовительный период к ограничению участия СМО в системе ОМС

    Источник: https://medvestnik.ru/content/interviews/Pora-ustranyat-iz-sistemy-OMS-nenujnyh-posrednikov-programma-OMS-minus.html

    Ссылка на основную публикацию