Проблемы системы медицинского страхования в россии — возможные пути их решения и оптимизации

В настоящее время в России идет дискуссия об оптимизации системы обязательного медицинского страхования – считает заведующий кафедрой менеджмента РЭУ им. Г.В.Плеханова, профессор Константин Ордов.

Проблемы системы медицинского страхования в России - возможные пути их решения и оптимизации

В России началась дискуссия по системе гражданской медицины

  • Таким образом, Константин Васильевич прокомментировал информацию о том, что Минфин, Центробанк РФ и крупные страховые компании обсуждают перспективы реформы системы обязательного медицинского страхования.
  • Данная реформа подразумевает, что часть ответственности государства за здоровье граждан может быть перемещена на страховые компании, поскольку в Минфине считают, что роль этих структур в данной отрасли недостаточна, поскольку на практике они только пропускают через себя финансовые средства и анализируют поступившие счета.
  • В результате, в России количество услуг и их характер определяются непрозрачно, что порождает «конфликт интересов».

«На текущий момент эта проблема для России не является острой, поэтому у нас есть определенное время для того, чтобы в данном вопросе выработать оптимальное решение.

Все это связано с проблемой снижающихся доходов федерального бюджета и дефицитом возможностей увеличить финансовую поддержку медицины», — заключает Ордов.

Проблемы системы медицинского страхования в России - возможные пути их решения и оптимизации

Россия должна выполнить все свои социальные программы

Тем не менее, как замечает эксперт, наше государство постоянно подтверждает обязательства по выполнению всех социальных программ, поэтому неудивительно, что сегодня в России просчитываются варианты для оптимизации таких расходов.

«Все это следует из того, что государство не собирается отказываться от своего статуса гаранта минимального набора медицинских услуг, которые любой гражданин России может получить, находясь в любой точке нашей страны.

При этом, в России происходят и негативные процессы – сокращается количество деревень, возрастает проблема с доступностью медицины, что требует новых затрат и увеличивает весь комплекс проблем данной отрасли», — констатирует Ордов.

Все это коррелирует с тенденцией, что все большее количество медицинских услуг становится платным – даже в бюджетных учреждениях, поэтому это и есть та проблема, которую в данном вопросе хочет решить российское правительство.

«В то же время, чтобы решить эту проблему – необходимо понять, сколько услуг должно быть гарантированно со стороны государства и сколько на это потребуется средств. При этом, в то же время, нужно исходить и из того, что государство в рамках этой системы является в первую очередь источником для доплаты «разницы», — резюмирует Ордов.

Проблемы системы медицинского страхования в России - возможные пути их решения и оптимизации

В России многие граждане не платят налоги в социальные фонды

На практике, как и с Пенсионным фондом России, федеральный бюджет в гражданской медицине просто компенсирует тот ежегодный дефицит, который имеют эти структуры между своими реальными расходами и доходами.

«Ведь в рамках обязательного медицинского страхования с российских граждан собираются налоги – каждый из работников в России делает отчисления со своей заработной платы в этот фонд.

Понятно, что эти взносы не вычитаются из заработной платы, а их делает работодатель, но все равно – это стандартный налоговый пакет физических лиц.

После этого на данные средства и оказываются медицинские услуги населению, а  дефицит доходов и расходов покрывает федеральный бюджет», — заключает Ордов.

И здесь нельзя пройти мимо проблемы, что эти взносы платят далеко не все граждане России – достаточно вспомнить про то, что где-то треть зарплатного фонда в России находится в теневой экономике. Вследствие этого, некоторые граждане вообще ничего не платят в фонд ОМС – из-за этого и были предложения обложить обязательным налогом официально неработающих.

«Число таких работников нетрудоспособного возраста достаточно велика – достаточно посмотреть ту информацию, которую постоянно публикует Минтруд, в которой говорится о целых 15 процентах. Эти люди не платят налоги в федеральный бюджет, но, при этом, пользуются полным пакетом стандартных социальных услуг», — констатирует Ордов.

Проблемы системы медицинского страхования в России - возможные пути их решения и оптимизации

Государство хочет увеличить эффективность медицинской системы

Это ставит серьезные проблемы перед государством, которое должно обеспечить хотя бы минимальный, а лучше – комфортный уровень медицинских услуг для граждан, но которое не дополучает для этого целевых налоговых доходов, что является серьезной проблемой для отечественного бюджета, особенно в эпоху экономических неурядиц.

«Из-за этого и возникает необходимость сделать структуру доходов российской медицины сбалансированной. Это нужно для того, чтобы не бюджет здесь доплачивал, а нашлись какие-то другие дополнительные источники доходов. На практике все это может привести к некоторому увеличению налогового бремени на медицину», — резюмирует Ордов.

Естественно, это только часть возможного решения, поскольку даже большее количество денег не решит эту проблему по той причине, что отечественная гражданская медицина с экономической точки зрения недостаточно эффективна.

«В этом плане страховые компании могут стать эффективным инструментом, поскольку они являются коммерческими организациями и по этой причине больше заинтересованы в получении финансового результата.

Это на практике означает оказание качественных и относительно недорогих услуг.

Соответственно, здесь, если они сэкономили – разницу оставляют себе, а если потратили больше, то ничего не получают и все издержки покрывают ссобственными средствами», — заключает Ордов.

Проблемы системы медицинского страхования в России - возможные пути их решения и оптимизации

Другой вопрос, что речь идет о медицине, причем в такой специфической стране, как Россия, поэтому для того, чтобы ввести даже рудименты таких мер в данную систему, нужно все рассчитать и тщательно взвесить любые «за и против».

«В любом случае, бюджетные средства никогда не расходуются высокоэффективно, если речь не идет о каком-то особом прокурорском надзоре и прочем в этом духе. Так что, с одной стороны разговор идет об увеличении налоговых выплат, а с другой – в переложении части ответственности на негосударственные структуры», — констатирует Ордов.

Дмитрий Сикорский

Источник: https://rueconomics.ru/304943-optimizaciya-oms-gosudarstvo-uvelichit-effektivnost-mediciny

Проблемы медицинского страхования — Фонд "Без Барьеров"

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия

  • Медицинское страхование классифицируется на ОМС и ДМС.
  • ОМС имеет основные черты государственного страхования, оно распространяется на все население России и гарантирует фиксированный объем медицинских услуг и имеет ясно видимые условия оказания помощи застрахованным.
  • Среди главных недостатков ОМС в РФ можно выявить следующие:
  • – узкий перечень гарантированных медицинских услуг по ОМС;

– недостаточный профессионализм оказания части мед. услуг по ОМС. В отличие от ОМС, ДМС является не обязательным и более полным.

ДМС предполагает дополнительные медицинские услуги, которые не включены в программы ОМС .

Цель ДМС заключается в оказании гарантированной помощи клиентам в случае заболевания, травмы и иного повреждения здоровья, в полном объеме. Главным недостатком ДМС является то, что не все страховщики снабжены в полном объеме медицинским оборудованием и лекарствами. Это связано с тем, что стоимость подобных медицинских услуг является дорогостоящей.

Развитие системы медицинского страхования в России обозначило ряд финансовых и организационных проблем.

Основные финансовые проблемы сводятся к следующему:

  1. Образовалась нехватка денежных средств по причине отсутствия ощутимого экономического роста в стране и сохраняющегося остаточного принципа финансирования отрасли здравоохранения.
  2. Низкий тариф единого социального налога в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.
  3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения имеет три основные причины: отсутствует законодательная основа по размеру страхового взноса на неработающее население; неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население; непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.
  4. Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.
  5. Многоканальность финансирования медицинских организаций (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора.
  6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.
  7. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг – структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования.
  8. Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.
  9. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

  1. Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.
  2. Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС: определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе; отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения; пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС; правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных .

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как: отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах; обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

  1. Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (далее – СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.

Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо.

Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Читайте также:  Страховые выплаты виновнику дтп: как получить и что для этого нужно

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом.

А корень этой проблемы – в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования.

Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

Проект “Центр защиты прав инвалидов” реализует Фонд “Без Барьеров” https://barrier-free.ru при поддержке Фонда Президентских грантов и Ресурсного центра НКО г. Москвы/Адрес: Варшавское шоссе д.76, корп.2 (по предварительной записи)

Телефон для связи: 8(985)448-8-448

Источник: https://barrier-free.ru/2019/01/21/medstrah21012019/

Гузель Улумбекова: Нужна ли России система ОМС

Среди медицинской общественности постоянно обсуждается вопрос о необходимости системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ. Он обсуждался на площадках Российского инвестиционного форума-2019 (г. Сочи), Петербургского международного экономического форума (ПМЭФ-2019).

В апреле 2019 г. Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» (НИУ ВШЭ) провел исследование «Анализ состояния страховой медицины в России и перспектив ее развития»0(далее — исследование НИУ ВШЭ).

Авторы на основании анализа ряда собственных и трактовки зарубежных исследований делают спорный вывод о том, что наличие системы ОМС принесло пользу для здравоохранения РФ, и предлагают пути ее дальнейшего развития.

Суть их предложений сводится к формированию «рисковой» и конкурентной модели ОМС, а именно:

  • установить право страховым медицинским организациям (СМО) самим распоряжаться сэкономленными от оказания медицинской помощи средствами, в том числе получать их в собственный доход, тем самым мотивировать СМО к экономии средств на оказание медицинской помощи;
  • переложить на СМО финансовые риски за превышение объемов медицинской помощи застрахованным, разделив их совместно с ФОМС, ТФОМС и медицинскими организациями (другими словами, мотивировать основных участников процесса финансирования медицинской помощи к снижению ее объемов);
  • ввести право для СМО самостоятельно «закупать» медицинскую помощь у медицинских организаций на конкурентной основе;
  • ввести добровольное (дополнительное к действующей программе ОМС) страхование в рамках одной СМО, тем самым организовать конкуренцию за население между ними.

ВШОУЗ-КМК категорически не поддерживает данную позицию в связи с тем, что развитие системы ОМС по предложенному НИУ ВШЭ сценарию не принесет дополнительной ценности для системы здравоохранения РФ. Более того, может быть сопряжено с дополнительными финансовыми и социальными рисками, а именно с недовольством населения и снижением доступности медицинской помощи.

Считаем, что сегодня, когда перед здравоохранением РФ стоят другие важнейшие задачи (увеличение государственного финансирования и тем самым увеличение гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи, восстановление и повышение эффективности работы первичного звена здравоохранения, создание системы всеобщего лекарственного обеспечения населения), нет необходимости отвлекать дефицитные управленческие ресурсы на изменение механизма финансирования здравоохранения. Можно только предложить отдельные меры по его совершенствованию, например, устранить не приносящий дополнительной пользы и отвлекающий ресурсы отрасли институт страховых представителей, исключить заинтересованность СМО в выявлении большего числа нарушений в медицинских организациях, перейти на более оптимальные способы оплаты медицинских организаций.

Для обоснования нашей позиции сначала кратко рассмотрим общую структуру организации системы ОМС в РФ, затем проанализируем аргументы экспертов НИУ ВШЭ о ее ценности для системы здравоохранения и возможные варианты дальнейшего развития.

Организация системы ОМС в РФ

В системе здравоохранения ОМС является лишь одним из вариантов (далее — модель) аккумулирования и доведения общественных (государственных) средств до медицинских организаций, которые оказали населению медицинскую помощь, гарантированную государством. Другой вариант (который зачастую противопоставляется этой модели) — бюджетное финансирование.

И в модели ОМС, и в бюджетной модели главным регулятором всех процессов, связанных с финансированием гарантированной медицинской помощи, является государство, поскольку оно через нормативные акты определяет основные правила этого процесса: источники финансирования, объемы средств, порядок их администрирования и, главное, гарантированные населению объемы бесплатной медицинской помощи (пакет услуг).

В обеих моделях соблюдается принцип солидарности — отчисления граждан (взносы или налоги) на медицинскую помощь не зависят от наличия у них высоких рисков потребления медицинской помощи, например, хронических заболеваний. Далее все граждане, вне зависимости от их материального положения, имеют равные права на получение одинаковой по объему и качеству медицинской помощи.

Для справки: в модели финансирования медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), в отличие от модели ОМС и бюджетного финансирования, взносы (платежи, страховые премии) носят рисковый характер, то есть чем выше вероятность застрахованного заболеть, тем выше взносы. Также граждане, в зависимости от их платежеспособности и других факторов, могут быть застрахованы по разным программам страхования, соответственно, страховая выплата при наступлении страхового случая будет различаться, а значит, и объем полученной медицинской помощи.

Повторимся, что ни модель ОМС, ни бюджетная модель не определяют объемы финансирования гарантированной государством медицинской помощи, это лишь механизм доведения консолидированных общественных средств до медицинских организаций.

Главные отличия этих систем в том, что в модели ОМС источником финансирования являются фиксированные (регламентированные законом) взносы застрахованных (граждан и/или работодателей), в бюджетной — отчисления из федерального и региональных бюджетов, которые, в свою очередь, формируются из общих налоговых отчислений граждан и работодателей.

В первом случае получателями и администраторами собранных средств являются несколько страховых организаций (фондов), в другом, как правило, — федеральные или региональные органы управления здравоохранением.

Считается, что наличие фиксированных и целевых взносов в системе ОМС — гарантия выделения определенных средств на бесплатную медицинскую помощь, тогда как в бюджетной модели каждый год необходимо отстаивать расходы на здравоохранение при рассмотрении общего бюджета страны.

Это различие между моделями можно исправить, предусмотрев дополнительные к общим налогам так называемые выделенные (целевые) налоги на здравоохранение, или установить минимальный подушевой уровень расходов на гарантированную медицинскую помощь.

Более подробно характеристики модели ОМС на примере разных стран представлены в табл. 26. Наличие бюджетной модели финансирования не обязательно связано с оплатой медицинской помощи по смете с четко определенными статьями расходов, как это было в советское время.

Сегодня в рамках бюджетной модели возможно внедрение таких же способов оплаты медицинских организаций, как и в страховой модели, например, за законченный случай с дифференциацией по клинико‑статистическим группам (КСГ), по методу глобального бюджета (в том числе рассчитанного на основе подушевого способа) с доплатой за достижение установленных показателей, объемов, качества и эффективности оказания медицинской помощи.

Последний способ, например, апробируют сегодня в США1. В настоящее время в РФ существует смешанная модель финансирования общественной системы здравоохранения. Всего в РФ стоимость программы государственных гарантий (ПГГ) бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2018 г.

составила 2477 млрд рублей2. Через систему ОМС было оплачено 75% стоимости услуг по ПГГ (1871 млрд рублей)3, остальное (607 млрд рублей) — из средств консолидированных бюджетов субъектов РФ4.

Однако в доходной части Федерального фонда ОМС (ФОМС), где аккумулируются все средства ОМС, собственно страховые средства (или взносы работодателей за работающих граждан в размере 5,1% ФОТ работников) в 2018 г.

составили около 64% (1201 млрд рублей)5, а доходы за счет средств онсолидированных бюджетов регионов (это взносы, выплачиваемые ими за неработающее население — детей и пенсионеров) составили 35% (662 млрд рублей).

Источник: https://www.vshouz.ru/journal/2019-god/guzel-ulumbekova-nuzhna-li-rossii-sistema-oms/

Основные проблемы обязательного медицинского страхования граждан

Данная статья раскрывает главные проблемы обязательного медицинского страхования.

В последние годы пристальное внимание российских граждан привлекает медицинское страхование. Данный вопрос так же обсуждают органы исполнительной и законодательной власти.

  • Обязательное медицинское страхование имеет ряд проблем, рассмотрим экономическую проблему, которая является в настоящее время одной из главных.
  • Недостаточное поступление денежных ресурсов в систему ОМС приводит к дисбалансу финансовых возможностей при формировании базисной программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к увеличению неформальных платежей населения.
  • На сегодняшний день существует острая необходимость выравнивания возможностей субъектов Федерации в реализации программы обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации денежных ресурсов для дальнейшего их распределения между нуждающимися в дотационных регионах.

Внедрение единого общественного налога как механизма сбора средств в системе страхования приводит с одной стороны, к росту численности собираемых в виде налога денежных ресурсов, с другой стороны, теряется сама мысль страхования: страховой взнос заменен налоговым платежом нанимателей, собственно что ликвидирует роль людей в страховании. Застрахованные, из-за которых и затевалось врачебное страхование, ещё больше отдалились от системы, они в ней принимают участие в качестве пассивных покупателей.

Практически, в формировании денежных ресурсов медицинского страхования не принимают участие ни представители медицинских сотрудников, ни представители застрахованных.

Существующий механизм распределения собранных ресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств.

Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сущностью социальной трудности медицинского страхования в нашей стране считается то, собственно что внедрение мед. страхования (обязательного и добровольного) не находит поддержки как среди врачей, так и среди населения.

Поддерживают страхование не больше 14% медицинских работников. К тому же большая часть населения отрицательно относится к ОМС.

Таким образом медицинское страхование, как метод реформирования российского здравоохранения в целом, содержит в РФ ограниченную социальную базу.

В течение десяти лет обязательное медицинское страхование в субъектах Российской Федерации развивалось и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленных разной инфраструктурой страховщиков, собственно что приводило к разным механизмам финансирования врачебной поддержке, оказываемой в рамках медицинского страхования. Как минимум, этих моделей было четыре: страховая модель; фондовая модель; смешанная модель; нулевая модель.

Продолжением этой проблемы является то, что такое “разнообразие» не всегда разрешало лицам, застрахованным в различных субъектах Федерации реализовать свое право на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, за пределами своего места жительства.

Любые реформации требуют информационной поддержки. В определенные исторические периоды, когда происходят значимые для общества изменения, информационная поддержка должна приобретать характер пропаганды. При этом пропаганда должна носить целенаправленный характер.

Читайте также:  Положены ли льготы по транспортному налогу для пенсионеров в 2020 году и как их получить

В нашем случае следовало бы сосредоточить усилия на разъяснительной работе среди медицинского персонала. Но такой работы не проводится.

Мировая практика свидетельствует о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Не оправдались надежды, о росте эффективности системы здравоохранения за счет конкуренции между врачебными организациями.

Это обосновано тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения складывалась на базе основ возведения системы по уровням предоставления врачебной помощи и исключения дублирования.

В итоге за 10 лет в здравоохранении остались старые основы организации предоставления врачебной помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Не стоит оставить без внимания и тот факт, что, введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт обязательное медицинское страхование обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что в настоящее время существует множество проблем обязательного медицинского страхования:

  1. Политическая — существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое каждый год в посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, но на данный момент политическое заключение по данному вопросу отсутствует.
  2. Финансовая — имеющая место быть, в согласовании с Законодательством “О медицинском страховании граждан в РФ” №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования мед. Страхования учитывает страхование неработающего населения за счет средств районных и региональных бюджетов, однако не определяет устройство финансирования такого страхования.
  3. Социальная — врачебное страхование не находит помощи ни у населения, ни у медицинских работников. У мед. страхования нет общественной базы.
  4. Проблема информационной помощи — все ещё не получилось гарантировать адекватную информационную помощь процессам перехода к мед. Страхованию, поэтому необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Источник: https://novainfo.ru/article/9344

Общие проблемы системы медицинского страхования

  • Проблемы обязательного медицинского страхования.

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени совпадает с обсуждением данного вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти.

Итак, каковы же проблемы обязательного медицинского страхования (ОМС) в современной России. Их несколько. Приведем их в следующем порядке:

Проблема политическая — существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая — существующая, в соответствии с действующим Законом “О медицинском страховании граждан в РФ” №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная — медицинское страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. У медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная — созданная инфраструктура обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять свое функциональное предназначение в полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки — все еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовой информации высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными людьми.

Проблема терминологическая — существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Обратимся к проблеме экономической. Она имеет несколько аспектов.

Анализ данных Федерального фонда ОМС о поступлении страховых платежей в 2008 году свидетельствует о значительной дифференциации в финансовом обеспечении населения субъектов Федерации средствами ОМС в рублях на одного жителя: максимум — 5055,9 руб., минимум — 221,5 руб., при средним показателе по России — 926,3 руб. Еще большая дифференциация в финансовом обеспечении средствами ОМС неработающего населения страны максимум — 2500 руб. на одного человека в год и минимум 4,4 руб. — год.

Недостаточное поступление финансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая программа ОМС финансируется в различных субъектах Федерации на 55-70%) приводит к дисбалансу экономических возможностей при формировании Базовой программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту неформальных платежей населения.

Существует острая необходимость выравнивания возможностей субъектов Федерации в реализации программы обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации финансовых ресурсов для последующего их распределения между нуждающимися в дотациях регионами.

Использование единого социального налога как механизма сбора средств в системе страхования приводит к тому, что, с одной стороны, увеличивается количество собираемых в виде налога финансовых ресурсов, с другой стороны, выхолащивается сама идея страхования: страховой взнос заменен налоговым платежом работодателей, что исключает любое участие граждан в страховании. Застрахованные, ради которых и затевалось медицинское страхование, еще более отдалились от системы, они в ней участвуют в качестве пассивных потребителей, за которых все решено.

Фактически, в формировании финансовых ресурсов медицинского страхования не участвуют ни представители медицинских работников, ни представители застрахованных (пациентов и потенциальных пациентов).

Существующий механизм распределения собранных ресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств.

Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сутью социальной проблемы медицинского страхования в нашей стране является то, что использование медицинского страхования (обязательного и добровольного) не находит поддержки как среди врачей, так и среди населения. Поддерживают медицинское страхование не более 14% врачей.

Такой уровень поддержки отмечают и другие авторы. Кроме того, отношение населения к медицинскому страхованию крайне противоречиво и имеет явную тенденцию к отрицательному.

Таким образом медицинское страхование, как способ реформирования отечественного здравоохранения в целом, имеет в России крайне ограниченную социальную базу.

В течение десяти лет обязательное медицинское страхование в субъектах Российской Федерации развивалось и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленных различной инфраструктурой страховщиков, что приводило к абсолютно различным механизмам финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках медицинского страхования.

Как минимум, этих моделей было четыре:

  1. страховая модель (в территориях работали фонды ОМС и страховые компании, которые осуществляли деятельность в соответствии с действующим законодательством);

  2. фондовая модель (в территориях работали только фонды ОМС, которые выполняли роль страховщиков, а страховые компании не работали или отсутствовали вообще);

  3. смешанная модель (и фонды ОМС и страховые компании существовали и выполняли роль страховщиков);

  4. нулевая модель (все финансовые ресурсы медицинского страхования зачислялись в бюджет и механизмы медицинского страхования не использовались). В этом заключается часть организационной проблемы медицинского страхования.

Другая часть этой проблемы заключалась в том, что подобное “разнообразие» далеко не всегда позволяло гражданам, застрахованным в разных субъектах Федерации не только реализовать свое право на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, если они находились не по месту своего жительства, но зачастую и претендовать на получение медицинской помощи вообще. Исключение составляли только случаи экстренной помощи.

Наличие обозначенной выше проблемы способствовало региональным диспропорциям в становлении и развитии системы медицинского страхования, что в свою очередь приводило к значительной дифференциации конституционных прав и реальных возможностей населения в получении медицинской помощи. До сих пор данная проблема решена не в полном объеме.

Кроме того, управление территориальными фондами ОМС осуществляется органами исполнительной власти субъектов Федерации, что предоставляло возможность нецелевого использования финансовых ресурсов медицинского страхования.

Любые реформации требуют информационной поддержки, которая, прежде всего, необходима для консолидации уже существующих сторонников перемен и привлечения в их число новых.

В определенные исторические периоды, когда происходят значимые для всего общества изменения (а к таким можно отнести и введение медицинского страхования), информационная поддержка должна приобретать характер пропаганды. При этом пропаганда должна носить не огульный а целенаправленный характер.

В нашем случае следовало бы сосредоточить усилия на разъяснительной работе среди медицинского персонала. Следует с сожалением констатировать, что этого сделано не было.

Мировая практика свидетельствует о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

В России введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями.

Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении.

Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что в настоящее время крайне необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

  • Проблемы добровольного медицинского страхования.

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Читайте также:  Договор купли-продажи номерного агрегата автомототранспортного средства: бланк, образец

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи систем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование — сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания.

Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов.

Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей.

Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е.

«старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

Источник: https://www.eurolab.ua/insurance-in-russia/4555/4560/41504/

Проблемы развития медицинского страхования в России (стр. 5 из 7)

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

Пути решения этих проблем идентичны как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

Проблема «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально как для Европы, так и для России.

Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловлено неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости в 2008 году снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2).

Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (2007 г. – на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год.

В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении расходов на социальное, в том числе медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, прежде всего в части ее – бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

На проведение страхования жизни и ДМС в комбинации с другими видами в Германии существует «запрет кумуляции», так как эти виды страхования – часть системы «социальной защиты», а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний убыточности.

Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования.

При этом если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.[9]

Происходит перераспределение средств в пользу пожилых людей из взносов молодых застрахованных лиц.

Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна для России.

Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание.

Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход – в концентрации финансовых ресурсов на макро – и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

Прежде всего, проблема возрастания числа пожилых людей требует решения на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых служб.

Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов пенсионного и медицинского страхования на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов и т.п.

Дополнительно к таким программам возможна разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение по указанным видам социальной защиты и охраны здоровья в рамках ДМС.

Другая не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной нами проблемой «старения» населения. Это возрастающая (опережающая инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе охраны здоровья.

Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны, является положительным фактором, но с другой – здравоохранение сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7%.

3.2. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

Сегодня добровольное медицинское страхование – один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Свидетельство этому – темпы роста отрасли, которые составляют около 20% на протяжении уже нескольких лет.

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС — плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования.

По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали.

По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает.

Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги.

Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи – непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько.

С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний.

При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала.

С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному.

Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами.

Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием.

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего. Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.[10]

Государство в последнее время уделяет серьезное внимание совершенствованию системы здравоохранения – национальный проект «Здоровье» объявлен в качестве одного из приоритетных направлений развития страны на ближайшую перспективу. Но возникает вопрос, в какой мере его реализация затронет рыночный механизм финансирования отрасли – добровольное медицинское страхование?

Большинство опрошенных «Экспертом» специалистов считает, что нацпроект «Здоровье» никак не отразится на рынке ДМС, в особенности – на корпоративном страховании.

Причины в том, что основная проблема действующей системы обязательного медицинского страхования (которая и побуждает страхователей приобретать полисы ДМС) – нехватка узких специалистов и очереди в районных поликлиниках – проектом «Здоровье» вряд ли будет решена.

Проект «Здоровье» можно рассматривать как инвестиционный, призванный значительно улучшить здоровье нации. Впрочем, единовременное финансирование без дальнейшей поддержки не сможет решить проблем, сложившихся в здравоохранении.[11]

Источник: https://mirznanii.com/a/239324-5/problemy-razvitiya-meditsinskogo-strakhovaniya-v-rossii-5

Ссылка на основную публикацию