Образцы и формы документов для расследования, учета и регистрации несчастных случаев

Несчастные случаи на производстве не редки, их следствием может являться получение сотрудником травмы, увечья или смерть. Для учета каждого подобного случая предусмотрено ведение журнала регистрации несчастных случаев на производстве, в котором отражается каждое происшествие.

Кому и для чего нужен журнал регистрации несчастных случаев?

Если на производстве произошел несчастный случай, то руководителем предприятия создается комиссия, состоящая из:

• старшего инспектора по охране труда;
• начальника цеха;
• начальника отдела, специалиста или инженера по охране труда.

Журнал хозяйственных операций: образец заполнения с проводками, а также пошаговая инструкция по ведению на предприятии находятся в нашей новой статье по ссылке.

Что такое журнал регистрации несчастных случаев?

Форма и основные реквизиты журнала регистрации несчастных случаев на производстве

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве — важный официальный документ, поэтому обязательно:

1. заполняется титульная страница — полное наименование компании, ФИО и данные о регистрации руководителя, дата начала ведения журнала и дата окончания;
2. страницы нумеруются;
3. журнал шнуруется, а концы шнуровки закрепляются печатью предприятия;
4. на последнем листе обязательно должна находиться запись о шнуровке документа, заверенная подписью ответственного лица.

Как правильно заполнить журнал регистрации вводного инструктажа по охране труда? Образец и пошаговая инструкция – в статье по ссылке.

Форма журнала регистрации несчастных случаев.

После каждого происшествия запись о нем вносится в Журнал, форма которого содержит такие графы:

1. Имя, отчество, фамилия, дата рождения и трудовой стаж потерпевшего.
2. Занимаемая пострадавшим должность.
3. Место, где произошло несчастье.
4. Точное время произошедшего.
5. Вид несчастного случая и подробное описание события.
6. Порядковый номер акта.
7. Наступившие для сотрудника последствия.
8. Список мер, принятых для предотвращения подобных происшествий.

Журнал кассира-операциониста: назначение, требования и правила ведения были подробно рассмотрены в юридической статье по ссылке.

Где можно скачать образец документа?

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве – образец скачать​ вы можете по этой ссылке. А здесь находится бланк журнала для последующего заполнения.

Образец заполнения журнала регистрации несчастных случаев на производстве.

Наказание за отсутствие журнала регистрации

Что такое журнал учета огнетушителей и как его правильно заполнить, вы можете узнать в этой статье.

Если документ отсутствует на предприятии, то это является нарушением правил охраны труда. За подобное нарушение для ответственного лица предусмотрено административное наказание в виде денежного штрафа и предписание об исправлении недочета.

Проверкой наличия необходимых документов на предприятии занимается инспектор Государственной Инспекции Труда.

Раз в год все данные о произошедших несчастных случаях переносятся из Журнала в специальную форму, которая сдается в органы статистики — это помогает отслеживать динамику травматизма на производстве. Также, после закрытия сотрудником листа нетрудоспособности, предприятие должно уведомить об этом госинспекцию труда, отправив в орган заполненный бланк.

• Что представляет собой журнал регистрации инструктажа по пожарной безопасности и обязательно ли его вести на предприятии – читайте здесь.
• О том, в каком порядке осуществляется оформление материалов расследования, учет и регистрация несчастных случаев на производстве, вы можете узнать в этом видео:

Источник: https://FBM.ru/bukhgalteriya/dokumenty/zhurnaly/4-glavnykh-principa-zapolneniya-zhurnala.html

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве образец 2020

Каждый несчастный случай, который произошел на производстве, подлежит обязательной документальной фиксации, согласно ч. 1 ст. 230.1 Трудового кодекса. Работодатель обязан оформить специальный журнал регистрации несчастных случаев по форме 9, вести и хранить его. Форма документа утверждена Постановлением Минтруда от 24.10.2002 № 73.

Случаи, которые подлежат расследованию как несчастный случай

В процессе выполнения своих трудовых функций на предприятии или в организации любой формы собственности работник может в силу обстоятельств получить травму. Такое происшествие требует рассмотрения, и признания его несчастным случаем на производстве.

Согласно статьи 227 ТК, в деятельности работодателя могут принимать участи не только лица, нанятые по трудовому договору, но и граждане, исполняющие трудовые обязанности в его интересах. Например, студенты по ученическому договору, привлекаемые к труду осужденные, граждане, выполняющие общественно-полезную работу, члены крестьянских и фермерских хозяйств.

Любые события, в результате которых работнику нанесены повреждения (травмы, ожоги, тепловые удары, укусы и т.д., а также смерть), подлежат расследованию, если они произошли:

• во время следования к рабочему месту и обратно на транспорте работодателя, либо личном транспорте, который по соглашению сторон используется в служебных целях;
• на территории работодателя или ином месте выполнения трудовых функций в рабочее время, в установленные часы перерывов, а также сверхурочно, в выходные дни, в праздничные дни;
• в течение служебных разъездов по поручению работодателя на служебном или общественном транспорте, а также пешком;
• во время следования до места командировки и обратно;
• в момент междусменного отдыха и присутствия на рабочем месте в качестве сменщика;
• во время принятия мер в интересах работодателя, направленных на предотвращение аварии, несчастного случая или катастрофы.

Не связанные с производством случаи определены статьей 229.1 ТК:

• повреждения или смерть, наступившие по причине алкогольного, наркотического или иного опьянения, когда медицинская организация ее определила, как единственную;
• самоубийство или смерть, наступившая вследствие общего заболевания, в соответствии со справкой медицинского учреждения;
• травма вследствие уголовно наказуемого деяния, квалифицированного органами правопорядка.

Случай признается несчастным на основании расследования комиссии с привлечением очевидцев происшествия, а также на основании опроса работодателя и по возможности самого пострадавшего.

Правила ведения

В каждой организации приказом должно быть назначено лицо, ответственное за охрану труда. При отсутствии такого лица ответственность несет руководитель. Ведение журнала регистрации случаев на производстве является обязанностью указанного работника.

Страницы журнала нумеруются и прошиваются шнуром, концы которого фиксируются наклейкой с указанием ФИО ответственного лица, его должности и подписи. Заверяется обложка книги учета и наклейка печатью организации.

Титульный лист должен содержать сведения о лице, отвечающем за охрану труда в организации, наименование структурного подразделения, а также даты начала и окончания ведения журнала.

Поскольку основным документом фиксации несчастного случая является Акт по форме Н-1, то все сведения в журнале следует излагать в соответствии с ним. Записи производятся в хронологическом порядке аккуратно без помарок. Несоответствие сведений записей в журнале с Актом делают его недействительным.

Образец заполнения формы журнала регистрации несчастных случаев на производстве 2020 года

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве: скачать бланк и образец

Заполнение журнала по шагам

Каждая запись в журнале производится в следующем порядке:

1. Проставляется номер записи в соответствии с хронологией. Первый случай записывается в журнал под номером 1.
2. Указывается фактическая дата происшествия и точное время события.
3. Далее указываются данные пострадавшего: ФИО полностью, дата рождения, стаж работы, должность.
4. Место происшествия описывается точно с указанием номера кабинета или цеха, где произошло ЧП.
5. Графа индивидуального номера рабочего места заполняется только в случае проводимой спецоценки условий труда. Если она не проводилась, то оставляют пустым.
6. Вид происшествия указывается коротко: падение, пожар, ДТП и т.п.
7. Обстоятельства произошедшего несчастного случая излагаются тоже кратко, по сути.
8. В последствиях фиксируется количество дней больничного листа, присвоение инвалидности или смертельный исход.
9. Далее указываются реквизиты Акта, составленного комиссией по расследованию этого несчастного случая.
10. Принятые меры по устранению причин и недопущению повторения эпизода.

Как хранится журнал?

Срок хранения журнала регистрации случаев на производстве определен ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле» и составляет 45 лет.

Это обусловлено тем, что последствия производственной травмы могут проявиться спустя продолжительное время.

При ликвидации организации все документы, включая этот регистр учета, передаются в архив. Хранится журнал в подразделении предприятия у ответственного за охрану труда.

Ответственность за отсутствие журнала

Нарушение правил охраны труда, связанного, в том числе, с отказом от ведения журнала учета случаев на производстве, налагает на организацию административную ответственность. Ответственный за ведение, назначенный приказом, будет наказан штрафом в размере 1-5 тысяч рублей, а юридическое лицо обязано будет заплатить штраф до 50 тысяч рублей.

Где купить журнал?

Бланки необходимых документов и регистров учета организация может приобрести в специализированных магазинах или интернет-магазинах за безналичный расчет. Стоимость журнала в среднем составляет до 150 рублей.

Источник: https://trudtk.ru/ohrana-uslovij-truda/zhurnal-registracii-neschastnyh-sluchaev-na-proizvodstve-obrazec/

Документы для расследования несчастного случая на производстве и сроки его проведения

Найм Труда > Охрана труда > Производственная травма > Документы для расследования несчастного случая на производстве и алгоритм действий

Несчастные случаи при выполнении производственного задания — нежелательное явление, так как их расследование требует много времени. Но тем не менее, они встречаются. Какие документы необходимы для расследования несчастного случая на производстве, разбираемся в этой статье.

О несчастном случае

Чтобы правильно понять, что такое несчастный случай, достаточно представить производственный цикл. Сотрудник трудится на вверенном ему участке, при этом на него воздействуют опасные факторы, например, острые кромки деталей, электричество и иные. То есть в течение рабочей смены он может получить травму.

Несчастный случай — это получение травмирования в результате воздействия опасностей, присутствующих на рабочем месте. Такое положение дел неблагоприятно как для администрации предприятия, так и для самого работника. По результатам проведенного расследования оформляются акты установленной формы.

Что должен работодатель

Чтобы не допустить нештатной ситуации руководство предприятия должно перестраховаться и принять меры безопасности.

Перечень обязанностей руководителя по недопущению травмирования работников:

Обязанность	Содержание
Проведение спецоценки условий труда	По результатам работы оформляются карты. В документах описывается технологический процесс и все требования безопасных работ, подготавливается план мероприятий. В последнем указываются нарушения, которые должны быть устранены.
Организация контроля за состоянием рабочих мест	На первой ступени предполагается ежедневный осмотр рабочей зоны, то есть при наличии замечаний осуществляется отражение последних в журнале. Вторая ступень подразумевает обеспечение контроля со стороны руководства, а третья — это проверка предприятия в комплексе всеми должностными лицами.
Обеспечение работников специальной одеждой и обувью, а также СИЗ и СИЗОД	Выданные средства должны соответствовать требованиям ГОСТ.
Обустройство вентиляции и проведение замеров по эффективности ее работы	Важно, работник при выполнении плановых заданий был максимально защищен от повышенной запыленности и загазованности.
Проведение инструктажей	Эти мероприятия проводятся с целью, чтобы напомнить сотрудникам об их безопасности в течение рабочей смены. На протяжении рабочего времени рабочий выполняет план и при этом может забыть о собственной безопасности, поэтому ему важно обо всем напомнить.
Проведение проверок по ОТ и ТБ	Установлено планом, но может быть и внеплановым.

При возникновении несчастного случая руководитель должен немедленно отреагировать на случавшееся, организовать оказание первой помощи и приступить к расследованию. Все действия нужно выполнять оперативно.

Об алгоритме расследования и учета

Расследование произошедшего состоит из следующих этапов:

1. Место происшествия должно быть оставлено в том виде, при котором произошел случай. Это потребуется для дальнейшего расследования. Если невозможно обеспечить сохранность обстановки, в том числе создается угроза для здоровья иных сотрудников, то создавшуюся опасность нужно устранить. К примеру, на ГПМ остался подвешенным груз, что создается опасность, то есть подвешенное изделия необходимо снять.
2. Оградить место происшествия до полного выяснения обстоятельств.
3. Работника, получившего травму, направляют в поликлинику для постановки диагноза и определения степени тяжести травмирования. На основании заключения специалиста, определяется, какой комиссией проводится расследование. Если травма отнесена к легкой, то достаточно внутреннего приказа, а к тяжелой, то в состав комиссии будет входить государственный инспектор.
4. Проводится осмотр места происшествия, в том числе фотографирование и видеосъемки. Все это относится к материалам дела.
5. Выполняется схема места, на котором произошел несчастный случай. Для этого берется существующий план территории и проводится привязка к зданиям, сооружениям, стенам или колоннам.
6. Опрос очевидцев о случившемся. Объяснения принимаются в письменной форме.
7. Сам пострадавший должен предоставить свои объяснения, почему так произошло.
8. Собирается пакет документов: личные карточки проведения инструктажей, копии из журналов инструктажей по ОТ, копии из карточки выдачи спецодежды.

Если потребуются иные документы, доказывающие обстоятельства случившегося, то они тоже представляются в установленном порядке. По результатам работы комиссии подготавливается Акт.

Какие сроки

1. Если так сложилось, что один или несколько сотрудников получили легкие травмирования, то на проведение расследования отводится три дня.
2. Если нештатная ситуация произошла с группой лиц или одним работником более серьезная и степень произошедшего отнесена к тяжелой, то на расследование отводится 15 дней.

На практике встречаются ситуации, когда о несчастном случае не сообщили своевременно, но по истечении прошедших дней сотрудник заявил о нарушении состояния здоровья в результате травмы. Администрация предприятия обязана организовать расследование и на это отводится месяц. Таким же образом назначается состав комиссии.

Не всегда расследование заканчивается своевременно, не исключено, что потребуется время на ожидание, к примеру, нужно подождать, когда оформят справки. Продлевать сроки можно по решению судебных заседаний либо по согласованию с иными органами.

Кто входит в состав комиссии

Для расследования произошедшего распорядительным документом определяется состав комиссии.

О составах комиссии:

• если травмирование отнесено к легкому, то комиссия назначается на данном объекте;

Источник: https://naimtruda.com/ohrana/travma/rassledovanie-neschastnogo-sluchaya-na-proizvodstve-dokumenty.html

Журнал выдачи актов формы Н-2 родителям обучающихся | Охрана труда и техника безопасности в школе

В результате чрезвычайного происшествия, произошедшего в образовательной организации и повлекшего за собой травмирование обучающихся, составляется акт расследования несчастного случая, отражающий основные моменты случившегося.

Ведение Журнала выдачи актов новой формы Н-2 родителям обучающихся не обязательно и остается на усмотрение администрации школы.

Журнал регистрации выдачи актов о расследовании несчастных случаев, произошедших с обучающимися, заводится с целью ведения учета ознакомления родителей учащихся с результатами расследования.

Данный журнал регистрации выдачи актов Н-2 по новой форме родителям обучающихся школы ведется в произвольной форме, но должен отображать такие сведения, как ФИО потерпевшего учащегося и класс, фамилию и инициалы родителя (законного представителя), получившего акт о расследовании несчастного случая, место работы и рабочий телефон, домашний адрес, а также дату травмирования и дату получения акта. Запись в журнале действительна только при наличии личной подписи лица, получившего акт.

Для регистрации несчастных случаев, произошедших с обучающимися школы, специалистом по охране труда ведется журнал регистрации несчастных случаев с учащимися

Акт травмирования учащегося является обязательным документом, подтверждающим нанесение вреда здоровью ребенка в результате несчастного случая, произошедшего в образовательной организации.

Ведение Журнала регистрации выдачи актов о расследовании несчастных случаев, произошедших с учащимися, родителям (законным представителям) обучающихся свидетельствует о том, что родители были уведомлены о случившемся и ознакомлены с результатами расследования НС, и подтверждает, что школа ведет учет документации по охране труда в соответствии с требованиями законодательства.

Журнал в текстовом формате Word (10 стр.) можно получить на e-mail, нажав кнопку «Добавить в корзину» в начале этой страницы

Предложенная на картинке форма Журнала регистрации выдачи актов новой формы Н-2 родителям учащихся школы является образцом и может использоваться для ведения учета выдачи актов по расследованию несчастных случаев, произошедших со школьниками. Чтобы получить доступ к скачиванию бланка Журнала выдачи актов расследования несчастных случаев родителям обучающихся в электронном виде (word), оформите заказ на нашем сайте и осуществите его оплату удобным для вас способом.

Рекомендуем ознакомиться с:
Журналами по технике безопасности в школе

Если страница Вам понравилась, поделитесь ссылкой с друзьями:

Источник: https://ohrana-tryda.com/node/3224

Акт расследования несчастного случая образец бланк

На любом предприятии, производстве может произойти несчастный случай. При расследовании такого случая составляется акт.

Образцы акта Вы можете найти на сайте. Рассмотрим, что в себя включает акт расследования.

Составление акта расследования несчастного случая

Акт о несчастном случае подписывается и заполняется обычно руководителями службы охраны труда и безопасности, представителем работников. Утверждается акт работодателем и должна быть поставлена печать организации.

Акт обязательно оформляется в соответствии со всеми материалами из расследования. Если в ходе расследования обнаружилось, что неосторожность была причиной возникновения вреда, то комиссия применит смешанную ответственность для сотрудника и работодателя, разделив их степени вины в процентах.

Бывают случаи, когда один человек из комиссии не согласен с большинством. Он может написать свое мнение и включить его в материалы.

Когда расследование закончено, работодатель должен в течение 3 дней отдать пострадавшему человеку акт о несчастном случае. 1 акт нужно отправить в страховую организацию, которая имеет отношение к работодателю.

Еще 1 акт нужно отправить в государственную инспекцию по труду (электронный вариант и бумажный). Если отравление, то еще копию нужно отправить в санитарно-эпидемиологическую организацию.

Разногласия по всем вопросам расследования рассматриваются в судебном порядке.

Каждый акт о несчастном случае должен быть занесен в журнал регистрации несчастных случаев. Журнал ведется по специальной форме.

Работодатель должен сообщить о несчастных случаях, которые в последствие перешли в тяжелые случаи или приведшие к смерти в государственную инспекцию труда. О страховке работодатель сообщает в страховую фирму.

Все материалы о расследовании хранятся на предприятии 45 лет. Если фирма ликвидирована, то документы передаются в госархив.

Содержание материалов расследования

Материалы должны содержать:

• Протоколы опросов.
• Данные о том, что пострадавший проходил инструктирование ранее и прошел медицинский осмотр.
• Схемы, планы и фото с места.
• Выписка из приказов, инструкции и тому подобное.
• Медзаключение о тяжести повреждения или о причине смерти.
• Лабораторные исследования, экспертизы, анализы.
• Заключение главного государственного инспектора труда (если оно есть).
• Данные о материальном ущербе по отношению к работодателю.
• Приказ о возмещении пострадавшему или его семье причиненного ущерба здоровью и привлечение виновных к ответственности.
• Весь перечень приложенных документов.

Ниже расположен типовой бланк и образец акта расследования несчастного случая, вариант которого можно скачать бесплатно.

Источник: https://uristhome.ru/document/31/akt-rassledovaniya-neschastnogo-sluchaya-obrazets-blank

Алгоритм расследования несчастных случаев на производстве

Несмотря на то что на законодательном уровне охране труда уделяется большое внимание, от несчастных случаев на производстве никто не застрахован.

И если такой случай, к сожалению, произошел, от работодателя требуется выполнить большой перечень необходимых мероприятий, иначе административной ответственности не избежать.

Рассмотрим алгоритм расследования несчастных случаев на производстве подробнее.

Провести расследование — обязанность работодателя!

В статье 210 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ) перечислены направления государственной политики в области охраны труда, в т. ч.:

• профилактика несчастных случаев и повреждения здоровья работников;
• расследование и учет несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
• защита законных интересов работников, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также членов их семей на основе обязательного социального страхования работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В связи с этим в силу ст. 212 ТК РФ работодатель обязан обеспечить:

• расследование и учет в установленном законами и иными нормативными актами порядке несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
• беспрепятственный допуск соответствующих должностных лиц государственных органов в целях проведения проверок условий и охраны труда и расследования несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
• обязательное социальное страхование работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

КАКИЕ НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ ПОДЛЕЖАТ РАССЛЕДОВАНИЮ?

Расследованию подлежат несчастные случаи, происшедшие с работниками и другими лицами, участвующими в производственной деятельности работодателя (в т. ч.

с лицами, подлежащими обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний), при исполнении ими трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах (ч. 1 ст. 227 ТК РФ). 

К лицам, участвующим в производственной деятельности работодателя, относятся, например, работники и другие лица, получающие образование в соответствии с ученическим договором; обучающиеся, проходящие производственную практику (ч. 2 ст. 227 ТК РФ).

К сведению

Источник: https://www.profiz.ru/sec/4_2016/rassledovanie/

Заявление об установлении факта несчастного случая

Заявление об установлении факта несчастного случая — скачать образец

Как правильно составить заявление об установлении факта несчастного случая? Какие документы для этого нужны? В каких случаях такое заявление может пригодиться?

Читайте рекомендации по составлению и подаче заявления в суд. Скачивайте образец заявлений. Задавайте вопросы юристам.

Как установить факт несчастного случая

Несчастный случай является основанием для начисления пособия по нетрудоспособности, страховых выплат, а также получение  компенсации морального вреда.

Расследование несчастных случаев, произошедших на производстве, осуществляется работодателем. О несчастном случае на производстве комиссионно составляется акт по форме Н-1. Данный акт является документом, подтверждающим факт несчастного случая.  

Однако не всегда работодатели хотят предать огласке несчастный случай, документы о несчастном случае могут быть утеряны или уничтожены. В этих случаях единственным способом установить факт несчастного случая является обращение в суд с заявлением составленным по представленному образцу.

Кто имеет право подать заявление об установлении несчастного случая

Обратиться в суд с заявление о факте несчастного случая имеют право следующие лица:

• работник, исполняющий свои обязанности по трудовому договору, или иное лицо, участвующее в производственной деятельности работодателя, с которым произошел несчастный случай (в том числе лица, подлежащие обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; лица, получающие образование в соответствии с ученическим договором; студенты, проходящие производственную практику);
• нетрудоспособные иждивенцы лица, погибшего в результате несчастного случая на производстве;
• один из родителей, супруг или другой член семьи лица, умершего в результате несчастного случая на производстве, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими 14 лет либо признанными в установленном порядке нуждающимися в постороннем уходе по состоянию здоровья.

Данные лица должны сначала во внесудебном порядке попытаться решить вопрос с работодателем. Только в случае получения отказа в составлении акта по форме Н-1 следует составлять заявление в суд. 

Составление и подача заявления в суд

При составлении заявления необходимо максимально подробно указать обстоятельства несчастного случая и указать всех присутствовавших при этом лиц.

В заявлении описываются действия (бездействие) работодателя и представителей его администрации при расследовании несчастного случая.

Кроме того, в тексте нужно отметить какие действия совершал сам заявитель для получения документов во внесудебном порядке. Куда и с какими заявлениями он обращался.

При подаче заявления необходимо оплатить госпошлину, как по делам особого производства.

актуальный размер оплаты госпошлины на сегодняшний день:

госпошлина в суд

При отсутствии необходимых документов на руках следует запросить их у работодателя, в других организациях и предприятиях.  Например, в медицинских организациях — о факте обращения, полученных травмах и повреждениях, в органах внутренних дел — о возбуждении уголовного дела. Как правило, для подтверждения обстоятельств произошедшего, приглашаются свидетели — очевидцы несчастного случая. 

Образец заявления об установлении факта несчастного случая

В _____________________________ (наименование суда) Заявитель: ______________________ (ФИО полностью, адрес) Заинтересованное лицо: ____________

(наименование, адрес)

Заявление об установлении факта несчастного случая

«___» __________ г. в __ час. ___ мин. произошел несчастный случай в ___________ (наименование предприятия) с ___________ (ФИО, дата рождения пострадавшего) при следующих обстоятельствах ___________ ( максимально подробно описать обстоятельства несчастного случая, указать лиц присутствующих при этом и их действия).

• По результатам несчастного случая работодатель ____________ (указать какие действия совершил работодатель).
• Установление факта несчастного случая необходимо мне для ___________ (указать цель установления факта).
• Для установления обстоятельств несчастного случая и составления акта по форме Н-1 я обращался _____________ (указать куда и к кому обращался заявитель, результаты).
• Факт несчастного случая и его обстоятельства подтверждаются следующим доказательствами ______________ (перечислить документы, свидетелей и другие доказательства, которые могут подтвердить юридически значимые для дела обстоятельства, указать местонахождение доказательств).
• На основании изложенного, руководствуясь статьями 131—132, 264—267 Гражданского процессуального кодекса РФ,
• Прошу:

1. Установить факт несчастного случая произошедшего _________ (указать где, когда и с кем произошел несчастный случай).

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

1. Копия заявления

2. Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины

3. Документы подтверждающие отказ работодателя составить акт по форме Н-1

4. Документы, подтверждающие факт несчастного случая (документы медицинских организаций, справки с места работы, письменные объяснения, материалы расследования и т.п.)

5. Ходатайство о вызове свидетелей

6. Ходатайство об истребовании доказательств

1. Дата подачи заявления «___»_________ ____ г.
2. Подпись _______
3. Скачать образец заявления: 
4.   Заявление об установлении факта несчастного случая
5.   Форма Н-1

Источник: https://vseiski.ru/zayavlenie-fakt-neschastnogo-sluchaya.html