Экспертиза качества медицинской помощи — содержание и границы, формы и этапы

Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность.

Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением.

В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.

Понятие. Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Случаи, подлежащие проверке

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

  • своевременность оказания услуги;
  • правильная последовательность выполнения манипуляций;
  • выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
  • целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
  • результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

  • летальные исходы;
  • ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
  • заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
  • внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
  • случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
  • повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
  • в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
  • случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

  • самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
  • сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
  • не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.

Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.

Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.

Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС

  • Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы
  • Порядок проверки строго регламентирован.
  • Основными документами, которые используются при проверке, являются:
  • договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
  • клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
  • нормативные документы.

Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.

Виды ЭКМП по ОМС

Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.

Целевая проверка может быть назначена:

  • при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
  • лечение закончилось летальным исходом;
  • после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
  • человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
  • проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.

ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.

Применение мультидисциплинарного подхода

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года. Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию. Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.

Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

  • досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
  • судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
  • дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
  • повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
  • комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
  • комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

  • для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
  • для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
  • для выявления этиологии развития заболевания;
  • для выявления факта врачебной ошибки;
  • для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
  • с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
  • для оценки правильности ведения беременной женщины;
  • для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
  • для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций.

Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения.

Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.

ПредыдущаяСледующая

Источник: https://medpravo.su/ekspertiza-kachestva-meditsinskoy-pomoschi/

Все нюансы экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапыГосударство гарантирует людям качественную бесплатную медицинскую помощь. Законодатель разработал правила, позволяющие оценить своевременность и достаточность проведенных врачами обследований для лечения каждого пациента.

Предусмотрена ответственность доктора и больницы за нарушения прав пациента.

Законодательство

Нормативное регулирование осуществляется с помощью следующих законодательных актов:

Протокол мультидисциплинарной экспертизы качества медпомощи

Документ оформляется в соответствии с Письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.

2016 № 8546/30-5/и, которое приводит методические рекомендации по оценке работы персонала больниц.

 Протокол содержит сведения о проведенной проверке, выявленных ошибках врачей, последующем наказании в виде снижения оплаты труда последних из страховых фондов, штрафах. Документ заполняет эксперт.

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

  • Бесплатная ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ:
  • Мск +7 (499) 938 5119
  • Спб +7 (812) 467 3091
  • Фед +8 (800) 350 8363

Ответственность за невыполнение

За невыполнение профессиональных обязанностей врач несет персональную ответственность и может быть наказан:

  • в дисциплинарном;
  • административном;
  • уголовном порядке.

Этот вопрос решается в зависимости от наступивших последствий:

Учреждения отвечают за действия сотрудника, на них налагаются штрафы, предусмотренные административным законодательством.

Важно: если в результате врачебной ошибки наступили опасные последствия, доктор понесет наказание в уголовном порядке.

Учитывается, имелась ли у врача возможность помочь: было ли на это время, необходимое оборудование и навыки. Наказание последует только в том случае, если специалист отказался выполнять свою работу, хотя мог это сделать. Причины такого поступка значения не имеют.

Ответственность за ненадлежащее исполнение

В случае ненадлежащего оказания помощи врач пренебрегает своим долгом: не назначает анализы, не проводит обследования с помощью оборудования; ставит диагноз, не имея достаточной информации.

Законодатель не делает особой разницы между ненадлежащим выполнением обязанностей и их неисполнением. Врач будет нести ответственность за свои действия в зависимости от наступивших последствий.

Больница как юридическое лицо обязана компенсировать вред, причиненный ее работником. Наложенные страховщиком и Росздравнадзором штрафы не снимают обязанности с доктора или учреждения возмещать причиненный пациенту вред.

Оценка качества медицинских услуг

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапыЗакон об основах здоровья граждан описывает ситуации, связанные с застрахованными в обязательном порядке людьми.

Приказ Минздрава № 203н устанавливает единые критерии оценки качества всех медицинских услуг, в том числе осуществляемых дистанционно.

Важно: контролируют работу врачей страховые компании, выдавшие полис ОМС.

По ОМС

Люди, имеющие полис, получают любую помощь на территории всей страны. Работа врача в этом случае будет оплачиваться Фондом медицинского страхования. Они действуют во всех регионах РФ и заключают договоры с лечебными учреждениями, имеют право контролировать последних. Врачи отчитываются за каждое принятое решение и назначенную процедуру.

Страховщики контролируют больницы путем проведения экспертиз. Последние бывают целевыми и плановыми. Первые проводятся после обращения граждан и гибели застрахованного человека. Вторые – для устранения обнаруженных нарушений по одному или нескольким видам деятельности сотрудников учреждений.

Если человек недоволен качеством работы доктора, он может написать жалобу страховщику. В этом случае будет инициирована проверка. На ее основании решится вопрос о применении штрафных санкций к лечебному учреждению и размере оплаты труда персонала. В этом помогает стандартизация подходов оценки результатов обслуживания населения.

Читайте также:  Какие документы удостоверяют временную нетрудоспособность в 2020 году?

Минздрав устанавливает перечень обследований, которые обязан проводить врач при лечении заболевания. Невыполнение предписаний будет считаться некачественным оказанием услуг.

Обязательная экспертиза проводится в случаях:

  • смерти человека от онкологических заболеваний, пневмоний, пороков сердца, кровоизлияний в мозг;
  • наступлении инвалидности;
  • ухудшении состояния здоровья пациента после проведенного лечения;
  • повторных обращениях к доктору по поводу одних и тех же проблем.

Оцениваются дополнительные: вызовы скорой помощи – за одни сутки; поступления в стационар после проведенного лечения – за 1 месяц; обращения в амбулаторию менее чем за 15 дней.

В этом случае изучаются:

  • справки, рекомендации медиков после обращения пациента;
  • амбулаторные, стационарные карты;
  • документы, касающиеся вызова скорой помощи;
  • журналы приема пациентов;
  • выводы экспертиз о состоянии здоровья человека;
  • другие сведения, необходимые эксперту.

Если человек погиб после терапии из-за заболевания, по поводу которого обращался к врачу и это подтверждено заключением патологоанатома, также проводится оценка работы медиков.

Проверки качества врачебной помощи осуществляет Росздравнадзор. Во время процедуры устанавливаются факты несоблюдения прав граждан, нарушений порядка оказания помощи.

Важно: люди вправе получать медицинскую помощь без полиса ОМС.

Оцениваются:

  • длительность ожидания помощи больным – в экстренных ситуациях период не должен превышать двух часов с момента обращения к врачу, в других случаях – не более 10 дней;
  • последовательность действий доктора, помещение человека в стационар;
  • выбор методов лечения, подбор медикаментов, проведенные анализы и обследования;
  • достигнутый результат – излечение или направление в другую организацию.

О выявленных нарушениях сообщается руководителю больницы или поликлиники, дается время на устранение недочетов. Затем проводится дополнительная проверка работы. Учреждение-нарушитель ставится на контроль, его деятельность будет проверяться чаще.

По ДМС

Любой человек имеет право заключить со СК договор на дополнительное страхование жизни и здоровья. Это позволяет получать преимущества, связанные с оплатой страховщиком особенных или редких обследований, лабораторных исследований, получение необходимых медикаментов. Полис ДМС расширяет для пациента выбор лечебных учреждений.

Росздравнадзор контролирует работу всех организаций, действующих на территории страны, получивших лицензии. Учреждения, работающие без разрешения, признаются незаконными. Их деятельность запрещена и карается государством.

Критерии оценки качества платного обслуживания частными лечебными центрами не отличаются от государственных. К ним применяются те же меры ответственности.

Исключение составляют случаи протезирования зубов, хотя в целом работа стоматологий подчиняется общим правилам.

ПМУ

Оказание первичной медпомощи относится к особому виду услуг. Предусмотрена законом и обеспечивается доступность ее получения независимо от материального положения пациента. Врачи обязаны работать с любым нуждающимся в их услугах человеком.

Не имеет значения, застрахован он или нет, есть ли у него документы, в каком регионе он находится.

В этой ситуации лечебное учреждение проводит мероприятия, направленные на улучшение и стабилизацию состояния больного, а затем направляют заканчивать лечение в общем порядке.

Критерии оценки этого вида деятельности докторов те же, что и перечисленные ранее.

Медико-экономическое

Этот вид контроля осуществляется Фондом медицинского страхования. Он заключается в изучении документов, представленных лечебными учреждениями, для оплаты их услуг.

Проверяются:

  • правильность заполнения ведомостей, актов;
  • соответствие оказанных услуг договору с ФОМС;
  • сведения о личности застрахованного человека;
  • расчет стоимости проведенных работ.

Список медицинских вопросов которые решает экспертиза

При оценке качества работы докторов выясняются условия оказания помощи. К ним относятся вопросы:

  • существовала ли возможность помочь пострадавшему при определенных обстоятельствах;
  • находился ли врач на рабочем месте;
  • существует ли связь между несвоевременной помощью и смертью пациента;
  • повлекло ли вред здоровью человека нарушение доктором медицинских стандартов, какова его степень;
  • наступили ли последствия из-за неполного обследования пострадавшего;
  • были ли объективными причины отказа в помощи;
  • действовал ли доктор добровольно и осознанно, отказываясь работать с пациентом;
  • отвечало ли назначенное лечение правилам, методологическим требованиям, предусмотренным для конкретных заболеваний;
  • послужили ли причинами неблагоприятных последствий ошибки врача;
  • существует ли связь между некачественными услугами и наступившим вредом здоровью;
  • наступили ли для больного последствия из-за неполучения своевременной помощи;
  • какие нарушения здоровья появились из-за ошибок медработников, некачественного или не проведенного лечения.

Кто может проводить

Экспертизу качества оказания медпомощи проводит специалист с высшим образованием и опытом работы не менее 10 лет. Профессионал проходит регулярные дополнительные обучения по направлению своей работы. Он получает лицензию на право заниматься медицинской практикой. Сведения о таких людях вносятся в специальный реестр, и только их заключения будут иметь юридическую силу.

Каждый эксперт имеет специализацию. В сложных ситуациях, когда требуется проведение мультидисциплинарных исследований, создается группа специалистов.

Эксперт не дает оценку деятельности работы больницы, в которой трудоустроен.

Важно: сведения о каждом эксперте качества медицинской помощи содержатся в реестре.

Как организовать

Медицинские экспертизы проводятся государственными и негосударственными организациями. Чтобы ее провести, нужно обратиться в надзорные органы – Росздравнадзор, в страховую компанию, выдавшую полис, или независимую фирму, имеющую право оказывать такие услуги.

Какие документы

Для исследования эксперту понадобятся:

  • истории болезни с анкетой больного,
  • выписные эпикризы,
  • заключения медицинской экспертизы состояния здоровья,
  • заключения врачей,
  • рентгеновские снимки, результаты других обследований.
  1. Эксперт может проводить осмотр заявителя, если требуются пояснения последнего или возникли подозрения в недостоверности документов.
  2. В частной компании придется заключить договор об оценке качества врачебной помощи.
  3. При обращении в надзорные инстанции или к страховщику нужно написать подробную жалобу на действия медработников.

Куда подаются

В зависимости от наступивших последствий рассматривать ошибки врачей могут не только надзорные инстанции, но и следственные органы, суд.

Если человеку требуется получить материальное возмещение ущерба и нет тяжких последствий в виде смерти, вреда здоровью, достаточно сообщить о нарушениях в Росздравнадзор, ФОМС, страховую компанию или суд. Перечисленные организации назначат экспертизу. Они же будут наказывать виновных. Суд решит вопрос о взыскании средств на лечение и так далее. В этих ситуациях пишется жалоба или исковое заявление.

Если в результате действий врача человек погиб, стал инвалидом или наступили другие последствия, вопросом будут заниматься правоохранители. Для начала разбирательства им потребуется заявление потерпевшего.

Если пострадавший не доверяет государственным учреждениям, то сможет обратиться в частную компанию.

Сколько стоит, кто оплачивает

Экспертизы, проводимые надзорными ведомствами, правоохранительными органами и судом, оплачивает государство. Для пострадавших они проводятся бесплатно, но и заключение эксперта остается в назначившем ее проведение органе. Предусмотрена возможность

получить лишь копию отчета специалиста.

Работу частных специалистов оплачивает заказчик. В этом случае цена зависит от условий ее проведения и количества поставленных вопросов, а также необходимости привлекать специалистов других направлений.

Где проводят

Частные компании, проводящие экспертизы качества медицинской помощи работают почти в каждом городе страны.

Город Название фирмы Адрес
Москва Межрегиональный центр экспертизы и оценки Семеновская набережная, 2/1, строение 1, офис 217
Санкт-Петербург ЦНТИ «Прогресс» Средний проспект Васильевского острова, дом 36/40
Новосибирск Международное бюро судебных экспертиз Проспект Дзержинского, 14/2
Екатеринбург Федерация судебных экспертов Улица Машиностроителей, дом 19 офис 509/4

Как проводится ЭКМП

Проверку качества медпомощи назначает Фонд обязательного медицинского страхования по выявленным нарушениям прав человека или жалобам пациентов. В этом случае составляется задание, в котором перечисляются подлежащие исследованию вопросы, определяются специалисты, занимающиеся их решением.

Организует работу группы экспертов руководитель. Он назначается ФОМС и имеет право приглашать разных врачей для изучения выявленных проблем. Его мнение учитывается при формировании группы и формулировании вопросов.

Каждый эксперт изучает документы по своей специализации, затем выносит акт, в котором описывает свою работу и выводы. Бумаги изучает и анализирует руководитель группы. Он составляет заключение, в котором отражает выявленные нарушения, их причины и дает окончательное резюме.

Эксперты имеют доступ ко всем медицинским документам, касающимся предмета изучения. Сюда входят медкарты, результаты обследований, анализов, снимки и их описания. Врачи не могут отказать в предоставлении сведений специалисту. Учреждения системы здравоохранения не вправе препятствовать работе оценщиков ЭКМП.

Экспертизы могут проводиться после окончания лечения пациента или во время него. На основе результатов оценки ФОМС принимает решение о наказании виновной организации.

Важно: результаты ЭКМП влияют на выбор наказания для виновных.

Сроки проведения

Длительность исследований зависит от сложности изучаемого вопроса. Законом установлен общий срок – от 30 до 60 суток, но он может достигать и 4 месяцев.

Необоснованное нарушение сроков исследования повлечет наказание для эксперта.

Результаты на руках, что дальше

Получив заключение, можно обращаться в суд с вопросом о возмещении ущерба. Если причинен вред здоровью человека и проблемой заинтересовались следователи, можно приложить к уголовному делу исковое заявление о возмещении ущерба. Однако лучше обращаться с таким же вопросом в гражданский суд, чтобы рассмотрение иска не зависело от уголовного дела.

Можно ли рассчитывать на компенсацию

Если экспертом установлены нарушения прав граждан, ФОМС может наложить штрафы на больницу. 10% от обозначенной суммы будет направлено потерпевшему.

В судебном порядке можно взыскать не только расходы на реабилитацию, но и моральный вред. В нашей стране размер материального возмещения зачастую выше оценки страданий человека.

Источник: https://PoPravu.club/ekspertizy/kachestva-meditsinskoy-pomoschi.html

В каких случаях проводится целевая экспертиза качества оказания помощи в медицинской организации

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) требуется для подтверждения законных действий врача. Поскольку эта категория профессионализма считается работой с повышенной опасностью, признать действия равноценными угрозе жизни не представляется возможным.

Нет «золотой середины», где врач должен был бы действовать согласно «маятнику»: шаг вправо-влево, и цель достигнута. Решения приходится принимать быстро, внезапно и правильно.

Как в русской рулетке, если результат оправдывает средства, он считается правомерным, ибо иного не предусмотрено жизненным законом.

Что означает «экспертиза помощи»?

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

Медицина, как и любая наука, имеет законодательную базу, процессуальный метод работы и проектные законы, в отношении которых делаются поправки. Однако, здесь не предусмотрены чёткие правила, потому как врачебная этика и практика связана с непредсказуемостью, ошибочностью и срочностью.

В понятие экспертизы качества медицинской помощи входит следующее:

  1. Оценка правильности выбора лечения и действий, оказанных в отношении пациента.
  2. Оценка профессиональной деятельности персонала и всей больницы, как частного или государственного учреждения.
  3. Оценка профессионализма в области ОМС, в частности.
  4. Анализ и изучение документации и ошибок, которые выявлены, как дефекты медицинских услуг.

Проверки проводятся относительно аналога данного рода деятельности. В смежных критериях оценивается и качественная экспертиза судебного назначения, системные особенности и группы заболеваний. Решающим этапом становится выбор статистики и её данных относительно всех полученных результатов и КМП исследований.

Учитываются также сведения и мнения пациентов, как объективный фактор, который формирует потенциальную оценку критериев для положения о врачебной этике конкретного доктора. Удовлетворительность человека не может быть объективностью, поскольку учитываются и личностные качества рабочих и медицинских отношений с пациентами.

Читайте также:  Езда без номеров: штраф и лишение прав за езду без номерного знака

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапыЭкспертная оценка качества может проводиться согласно статье 4 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». Если возникают ситуации, связанные с неверно подобранными способами оценки положения и болезни пациента, выявляются посмертно или после результатов анализов при плохой динамике лечения, некоторые нарушения в процессе оказания качественной поддержки, врача могут призвать к ответственности за свои действия. В процессе следует разбираться, какие меры были приняты, и для чего они совершались. Косвенно учитываются характер и неприязнь между людьми, где врач, имея способ воздействия и мести в виде знаний, мог нанести непоправимые ошибки здоровью и вред для жизни человека.

В рамках ч.ч. 3,4 статьи 64 Настоящего Закона, экспертиза проводится:

  • для выявления качества операций;
  • для обнаружения назначенного лечения ранее;
  • для установления причин, которые привели после лечения к плачевному исходу;
  • для установления степени тяжести при наступлении последствий.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС – это тоже вещественное исследование, направленное на установление правильно выбранного метода лечения касаемо плановых операций и заболеваний, требующих терапевтического вмешательства врача путём установления необходимости в назначении лекарственных препаратов. В соответствии с законодательством и Федеральным Законом, экспертиза в ОМС также устанавливает значение необходимой профилактики и реабилитации.

При подборе программы лечения учитывается медикамент, допустимый в отношении конкретного лица.

Например, женщина обратилась к семейному врачу с просьбой послушать лёгкие ребёнка. У малыша 3-х лет обнаружили бронхит, остаточная форма после ОРВИ. Соответственно, было назначено компетентное решение, однако, прописали антибиотики, с которыми мать согласилась. Данные ВОЗ указывают на отсутствие необходимости антибиотиков в лечении вирусных инфекций.

Бронхит и простуда не лечатся таким средствами, поскольку это не бактерия, а вирус. Он убивается иными методами, противовирусными препаратами и жаропонижающими средствами. Мать, согласившись с лечением, не может нести ответственности, так как не в её компетенции выбирать лечение.

Терапевт изначально должен знать основы возникновения респираторных заболеваний.

Источник: https://provolochek.ru/medicina/ekspertiza-kachestva-pomoshhi.html

Экспертиза качества медицинской помощи: виды

Недавно у моей подруги родилась дочь, но во время родовой деятельности произошли осложнения, и по этой причине новорожденная малышка получила серьезную травму. В настоящее время девочке установлена инвалидность. А моя подруга до сих пор борется, чтобы доказать вину медперсонала.

Безусловно, каждый врач может допустить ошибку, но ее последствия могут быть очень серьезными. И поэтому в данной сфере они просто не допустимы. Но чтобы определить вину врача, необходимо провести соответствующую экспертизу, в ходе которой могут быть выявлены ошибочные действия медперсонала. И сейчас мы поговорим о данной экспертизе более подробно.

Законодательство

В нашей стране действует закон, направленный на охрану здоровья граждан. И именно в нем содержится статья 64, где подробно описывается, что такое экспертиза качества оказанных медицинских услуг.

Несмотря на то, что часть медицинской помощи оказывается россиянам бесплатно, она должна быть качественной и спасать жизни людей.

Поэтому все граждане имеют право проверить качество оказанных медуслуг в случае возникновения  у них сомнений.

Экспертиза должна оценить следующие факты:

  1. Наличие нарушений. Вся процедура оказания помощи регламентирована для медсотрудников. Они знают, как надо действовать в определенных ситуациях, чтобы достичь максимально полезного эффекта. Но иногда врачи допускают определенные нарушения, которые в дальнейшем и могут быть выявлены проверкой.
  2. Своевременность оказания. Данный фактор может сыграть очень важную роль для состояния здоровья человека. Если больной вызвал скорую помощь, но она ему не была оказана своевременно, последствия могут быть необратимы. И если виной этому были действия определенных ответственных лиц, то они должны понести за это наказание.
  3. Правильность выбора метода профилактики. Врачи должны оказывать помощь не только в момент заболевания, но и проводить специальную профилактику данных заболеваний. Одним из методов является назначение прививок. Если врач допустит ошибку и выберет неправильную методику профилактики, что приведет к каким-либо негативным последствиям, он также должен понести за это соответствующее наказание.
  4. Правильность диагностики. От этого будет зависеть и все дальнейшее лечение. Крайне важно, чтобы врач смог правильно установить диагноз. А для этого он должен назначить необходимые анализы и обследования. Ошибки с определением верного диагноза встречаются очень часто, особенно в регионах, где нет необходимой техники, чтобы своевременно определить истинную причину заболевания.
  5. Правильность назначенного лечения, реабилитации. Это те меры, которые помогают человеку восстановить свое здоровье либо максимально облегчить протекание заболевания. Существует много разных методик, лекарственных препаратов, которые способствуют лечению. Во всем этом врач должен разбираться и назначать лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента.
  6. Степень достижения результата. Важно понимать, что не все заболевания подвластны медицине. Некоторые можно вылечить полностью, а некоторые можно только облегчить или замедлить скорость развития. Поэтому при выявлении определенного заболевания врач сразу должен определить ту стадию состояния здоровья, к которой может привести назначенное им лечение. Также он обязан информировать обо всех возможных рисках, если проводимые меры восстановления здоровья их имеют.

Чтобы правильно определить действия врача и найти в них ошибочные действия, используются определенные критерии оценки. Для каждой группы заболевания они различны, так как невозможно уровнять все виды медицинской помощи по одному стандарту.

Назначение экспертизы осуществляется в соответствии с установленным законодательством порядком. И этот порядок может различаться, если помощь оказывалась в рамках страхования ОМС (то есть бесплатная помощь) либо была получена на основании частной услуги (платная помощь).  Более подробно об этом рассказывается в представленном видео.

Виды экспертиз

На практике существует несколько классификаций и видов производимых экспертиз. Различия между ними могут заключаться в зависимости от различных критериев.

По кратности проведения оценки она может быть:

  1. Первичной. Под ней понимается проведение исследования для определения качества оказанной услуги. В этом случае целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов. Каждый из них соотносит свое мнение относительно проведенного лечения с другими возможными. На основе чего комиссия приходит к единому заключению.
  2. Повторная. Она проводится в том случае, если первоначально проведенное исследование было признано необоснованным или вызвало сомнения. Здесь обязательно проводится метаэкспертиза для выявления возможных других способов лечения.

В зависимости от цели исследования, она может быть:

  1. Текущая. В этом случае анализу подвергается определенная доля документов, которые используются в лечении или уже были использованы. Для получения более точных сведения экспертизе подвергается не менее 10% других аналогичных историй пациентов. Выбор этих бумаг осуществляется случайной выборкой. На основании сравнения этих бумаг выносится итоговое заключение.
  2. Целевая. Для ее проведения необходимы определенные действия пациента. Исследование помощи проводится по единичным случаям, когда ситуация коснулась только одного пациента. Исследование проводится несколькими экспертами, которые независимо друг от друга выносят свои заключения. А затем проводится метаэкспертиза, которая выявляет правильность оказанных действий, что исключает субъективную оценку проведенной экспертизы.
  3. Аналитическая. В этом случае проводится исследование общей совокупности массовых случаев по одному определенному признаку. Например, может взяться одинаковый вид осложнений или особенности заболеваний. Поводом для организации такой проверки может стать результат текущей или целевой экспертизы.

Данные виды оценки могут проводиться еще в момент лечение больного, а также после его выписки.

В зависимости от времени проведения оценки бывает:

  1. Проспективная. Данный вид необходим для контроля правильного оказания медпомощи и уменьшения возможных врачебных ошибок конкретному больному.
  2. Ретроспективная. Этот вид анализа имеет цель оценить использование определенным учреждением помощи соответствующего качества, чтобы предотвратить возможные ошибки в будущем.

В зависимости от численности или состава исполнителей, экспертиза бывает:

  1. Единоличная. Такой вид оценки проводит один эксперт. Анализ проводится по общим технологическим документам. А каждому члену экспертной группы предоставляется определенная часть документов. Метаэкспертизе подвергается не менее 10% от всех анализируемых документов.
  2. Комиссионная. В этом случае оценка осуществляется несколькими специалистами. Они анализируют один случай, при этом оценку осуществляют различные эксперты по одной направленности.
  3. Комплексная. В этом случае к оценке присоединяются дополнительные эксперты, которые имеют немедицинскую направленность. Здесь может производиться проверка лекарственного качества, кадрового обеспечения, материально-технической базы.

Сам по себе контроль может быть ведомственный либо выходить за рамки определенного ведомства.

В пределах одного ведомства существуют следующие ступени экспертизы:

  1. Осуществляется заведующим отделения. Она должна проводиться в рамках 50% от всех случаев в месяц.
  2. Проводится заместителем главного врача. Его анализу подвергаются 30-50 случаев за 3 месяца.
  3. Оценивает контролирующее экспертное лицо. Планы ему устанавливаются здравоохранением.

Любое назначение экспертизы может проводиться на основании жалобы человека, в случаях гибели пациента, а также в случае различных отклонений, осложнений у больного.

В рамках вневедомственного контроля проводится более тщательный контроль самих медучреждений, оказываемых ими услуг, а также правильность выполнения имеющихся договорных обязательств.

Чтобы организовать проверку определенной деятельности врача или в целом организации, необходимо написать соответствующую жалобу.

Если требуется ведомственная проверка, то такое заявление направляется на имя руководителя врача, а если необходима вневедомственная экспертиза, то жалоба должна направляться в другие органы, контролирующие деятельность медучреждений. К ним относятся Прокуратура и Министерство здравоохранения.

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

Источник: https://grazhdaninu.com/med/ekspertiza-kachestva.html

Экспертиза качества медицинской помощи. Понятия и этапы проведения

Согласно ч. 1 ст. 64 ФЗ № 323 цель экспертизы качества медицинской помощи — выявить нарушения при оказании МП, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Аналогичное определение можно найти и в ст. 40 ФЗ № 326, в соответствии с ч.

6 которой экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что законодатель исходит из того, что экспертиза качества медицинской помощи – это оценка медицинской помощи по следующим параметрам:

  • Своевременность оказания МП;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Отдельный и довольно интересный вопрос: в каком порядке или как проводится экспертиза качества медицинской помощи? Обратимся к частям 3 и 4 ст. 64 ФЗ № 323, которые, вместе с тем, ставят перед нами больше вопросов, нежели дают какие-либо точные ответы. Так, положения этой статьи различают 2 возможных ситуации:

  • Оказание медицинской помощи по программе ОМС и
  • Оказание медицинской помощи в ином порядке (по сути, речь идет об оказании платных медицинских услуг.)
Читайте также:  Можно ли и как расторгнуть (аннулировать) договор купли-продажи автомобиля?

Применительно к первой ситуации указывается, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Выше мы уже приводили несколько основных нормативных актов по этому вопросу, ключевым из которых является Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

Иными словами, в настоящее время проконтролировать оказание МП по программе ОМС можно, так как необходимая нормативная основа имеется. Более сложной и неопределенной представляется вторая ситуация – контроль качества платных медицинских услуг. В ч. 4 ст.

64 ФЗ № 323 указывается на то, что экспертиза качества медицинской помощи, за исключением МП, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящее время такой порядок отсутствует, однако имеется соответствующий законопроект.

Отсутствие специального правового регулирования по данному вопросу существенно затрудняет проведение необходимых контрольных мероприятий.

Последнее, однако, не означает, что нельзя оценить качество платных медицинских услуг.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества МП проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи

  • Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,
  • Порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи,
  • Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Источник: https://MaterLife.ru/ekspertiza-kachestva-meditsinskoj-pomoshhi-ponyatiya-i-etapy-provedeniya/

Экспертиза качества оказания медицинской помощи

Главная / Виды экспертиз / Медицинская / Экспертиза качества оказания медицинской помощи

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г.

№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

На основании приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г.

№ 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи  —  содержание и границы, формы и этапы

Экспертиза качества проводится:

  • при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • летальных исходов;
  • внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.

По результатам проверки оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

После получения экспертного заключения и акта экспертизы качества медицинской помощи необходимо обратиться к судебно-медицинскому эксперту с целью выявления:

  • причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом;
  • соответствия лечения установленным стандартам оказания медпомощи;
  • последствия оказания несоответствующей стандартам медицинской помощи;
  • последствия оказания несвоевременной (неправильной) медицинской помощи либо неполного объема медицинской помощи;
  • возможности исключения неблагоприятного исхода.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) привлекается в случаях оказания несоответствующих стандартам медицинских услуг, для оценки поступков медицинского персонала при выполнении ими должностных обязанностей.

Экспертное исследование принадлежит к области судебно-медицинских экспертиз и привлекается для выявления нарушений, допущенных при оказании услуг медицинской помощи, оценивания своевременности её оказания, достижений запланированных результатов, правильности выбора методов, направленных на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию.

Врачебная деятельность направлена на сохранение человеческой жизни и здоровья.

Из-за непрофессиональных действий медиков, неоказания посильной помощи, нарушений этических норм и буквы закона возбуждается все большее количество уголовных дел.

Современный уголовный кодекс предусматривает ответственность за ненадлежащее медицинское обслуживание, что привело к причинению ущерба здоровью либо смерти больного.

Решения суда по делам, возбужденным из-за несвоевременно оказанных либо некачественных медицинских услуг, зависят от результатов, представленных судебно-медицинской экспертизой.

Экспертиза качества предоставления услуг медицинской помощи может выполняться в государственных экспертных бюро, а также в негосударственных экспертных центрах, специализирующихся на подобных исследованиях.

Решающую роль в проведении подобных исследований играют компетентность и опыт эксперта.

Чтобы получить достоверные результаты экспертного заключения, выбирайте опытного эксперта с достойной профессиональной репутацией.

Критерии неоказания медицинской помощи

Непредоставление медицинской помощи — это бездействие медика по отношению к пострадавшему либо больному, полный отказ от предоставления профессиональной помощи.

Оценивание качества услуг здравоохранения основано на сопоставлении установленных медицинских стандартов с фактически осуществленными врачом мероприятиями и достигнутым результатом. Для адекватной оценки имеет значение правильный выбор объективных, сопоставимых, универсальных и применимых критериев.

Судебная экспертная практика руководствуется критериями, свидетельствующими о бездействии врачей, на основании которых возможно возбуждать дела по фактам отказа в профессиональной медпомощи.

Такими критериями являются:

1. медицинский работник обязан по закону оказать профессиональную помощь; 2. медицинский работник обладает реальной возможностью оказать врачебную помощь;

3. уклонение от предоставления помощи, пренебрежение возможности и обязанности оказать посильную медицинскую помощь.

Исходя из выше указанного, медицинский работник при исполнении должностных обязанностей по законодательству обязан предоставлять необходимую больному медицинскую помощь.

Часто отказ работников здравоохранения в оказании профессиональной помощи аргументируется отсутствием у больного документов, медицинского полиса страхования.

Но если идет речь о спасении человеческой жизни, врач обязан предоставить помощь, не смотря на отсутствие у человека каких-либо бумаг.

К таким случаям относятся инфекционные заболевания (менингит, энцефалит), острые и хронические кровотечения, требующие срочного хирургического вмешательства.

Также не может служить причиной отказа в медицинской помощи пребывание больного в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим нормам.

Если врач имеет физический доступ к больному, то обязан оказать профессиональную помощь.

Отказы лечить из-за несоблюдения больным элементарной личной гигиены, зловония в жилище, отсутствие определенного места жительства являются нарушением профессиональных обязанностей врача.

Экспертиза качества медицинской помощи определяет все три критерия: обязанность, возможность медицинской помощи, факт невыполнения доктором профессиональных обязанностей. Экспертиза выполняется в досудебном порядке или по назначению суда в процессах по делам о неоказании качественных медицинских услуг.

Предметом судебных рассмотрений довольно часто становятся факты неоказания в специализированных медучреждениях профессиональных услуг застрахованным лицам. Основанием уголовного дела выступает причинение ущерба здоровью человека либо смерть, наступившая в результате неоказания врачебной помощи.

Отказ в профессиональной помощи нуждающемуся, при объективной возможности у врача помочь, нежелание выполнять профессиональные обязанности по личным мотивам и предпочтениям, расценивается в законодательстве как уголовно наказуемый проступок.

Как определить качество и объем медицинской помощи

Самое трудоемкое судебно-медицинское исследование — оценить качество оказанной медпомощи. Сложная процедура определения степени качества оказанной медпомощи исходит из множества факторов: от наличия соответствующего оснащения в медучреждении и до компетентности медперсонала.

Если уровень медицинских услуг не отвечает современным требованиям, закономерно возникает вопрос о качестве оказанной помощи.

Халатность работников здравоохранения, пренебрежение профессиональными обязанностями лежат в основе судебных дел.

Экспертиза определяет профессиональность и своевременность оказания помощи пострадавшему, устанавливает объем медицинских услуг и соответствие таковых нормативным стандартам лечения.

Установление качества врачебной помощи базируется на критериях:

  • исследование фактически исполненных действий врача;
  • сопоставление фактически выполненных действий врача с медицинскими стандартами в конкретной ситуации;
  • анализ индивидуальных характеристик больного, конкретных сложившихся обстоятельств для оказания медпомощи.

Процедура исследования экспертом качества медицинских услуг предполагает выполнение трех этапов:

1. устанавливается факт совершения врачебной ошибки; 2. совершенные медицинские ошибки обосновываются с точки зрения медицинских стандартов;

3. определяются причины допущенных врачебных ошибок и составляются рекомендации по предотвращению таковых в будущем, учитывая выявленные причины.

Экспертная процедура по определению качества оказанной медпомощи

Судебно-медицинскую экспертизу для исследования случаев неоказания медицинских услуг либо оказание таковых в ненадлежащем качестве постановляют суды, органы дознания и следствия.

На основании официального постановления эксперт определяет задачи и цели конкретного исследования. Формулируются вопросы для решения в процессе экспертного исследования.

Следующий этап предусматривает ознакомление эксперта с материалами дела в полном объеме. Предоставляется вся медицинская документация и следственные данные. После тщательного изучения документации, производятся дополнительные исследования, а также оформляется экспертное заключение.

Официальное заключение является главным аргументом в суде. Эксперт персонально ответственный за содержание выводов и данных в заключении.

Документ содержит подробное описание всех без исключения выполненных специалистом в ходе исследования действий, перечень изученных документов, компетентные выводы.

Суд может вызвать эксперта непосредственно на рассмотрение дела для дачи показаний и объяснения выполненных действий, а также аргументации экспертных выводов.

Правовые основы для выполнения ЭКМП

Уголовная ответственность за невыполнение должностными лицами прямых профессиональных обязанностей, что привело к смерти человека, неоказание работниками здравоохранения адекватной профессиональной помощи предусмотрена ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Также ответственность предусмотрена Кодексом (ч. 2 ст. 118) для должностных лиц за ненадлежащее исполнение непосредственных обязанностей, что привело к причинению вреда здоровью, независимо от меры тяжести. Касается также медицинских работников предоставивших медицинские услуги ненадлежащего качества либо объема.

Вопросы, которые выносят на решение эксперту при определении качества медпомощи

В процессе произведения экспертизы для исследования фактов неоказания медицинских услуг, установления качественных показателей и объема оказанной помощи, эксперт ищет доказательные ответы на вопросы, интересующие суд, следствие либо органы дознания.

Наиболее часто на решение эксперту выносят вопросы:

  • была ли у врача (медицинского работника) реальная возможность в конкретных обстоятельствах оказать медицинскую помощь пострадавшему;
  • пребывал ли медработник на тот момент при выполнении непосредственных служебных обязанностей;
  • послужило ли неоказание медработником профессиональной помощи непосредственной причиной наступления смерти пострадавшего лица;
  • какой тяжести вред здоровью был нанесен пострадавшему по причине оказания несоответствующей стандартам качества медицинской помощи;
  • какой тяжести вред здоровью был нанесен пострадавшему по причине оказания помощи в неполных объемах;
  • каковы причины заявлены медработником для отказа в медпомощи пострадавшему;
  • был ли отказ медицинского работника в профессиональной помощи пострадавшему добровольным и безосновательным;
  • соответствовало ль проведенное лечение больного установленным стандартам (правилам, методикам) для оказания медпомощи в подобных ситуациях;
  • послужили ли некомпетентные действия медработника причиной указанных нарушений здоровья, других последствий;
  • является ли причиненный здоровью вред результатом оказания медпомощи ненадлежащего качества (неполного объема);
  • к каковым нежелательным последствиям для больного привело несвоевременное оказание профессиональных медицинских услуг;
  • какие расстройства здоровья возникли по причине несвоевременной (неправильной) медицинской помощи либо отказа в медицинском обслуживании.

Преимущества нашего Центра

Экспертиза качества медицинской помощи производится только экспертами, сведущими в этой отрасли знаний.

Наши эксперты судебной медицины — врачи, сертифицированные по клинической специальности, обладающие высшей/первой квалификационной категорией. Все сотрудники в области медицинских исследований — кандидаты либо доктора медицинских наук, работают по специальности в области судебно-медицинских экспертиз более 10 лет.

Сотрудники Центра судебной медицины числятся в списке экспертов медицинских учреждений, в полном объеме владеют специальными профильными знаниями, методическими приемами выполнения экспертных исследований качества оказанной медиками помощи.

Официальные результаты заключения от специалистов Центра принимаются судами, госучреждениями.

Источник: http://experti3a.ru/vidy-ekspertiz/medicinskaya-ekspertiza/ekspertiza-kachestva-okazaniya-medicinskoj-pomoshhi/

Ссылка на основную публикацию