Актуарные расчеты по дмс — что это и как проводится?

Актуарные расчеты по ДМС - что это и как проводится?

Радует тенденция повышения заботы о собственном здоровье, многие покупают полисы ДМС , так как в случае обращения к врачам, застрахованный человек получает комплексную, своевременную заботу, Однако все еще многие считают полис дорогим удовольствием и воздерживаются от покупки полиса. эксперты Кредиты.ру предлагают для тех, кто все еще осторожничает, раскрыть основные составляющие стоимости полиса и на что можно рассчитывать в рамках страховой суммы. Почему выгодно покупать полис ДМС, а не рассчитывать на ОМС.

Актуарные расчеты по ДМС - что это и как проводится?

Что дает полис ДМС

В ряде статей уже были описаны преимущества полиса ДМС, но мы остановимся на самых значимых: Полис ДМС это уверенность в завтрашнем дне, это гарантия, что при росте платных медицинских услуг в течение действия вашего полиса,  по заключенному договору ДМС вы получите все услуги в полном объеме без доплат.

Вы гарантировано получаете медицинскую защиту на выбранный тип медицинских услуг в пределах страховой суммы, которая более чем в 100 раз превышает стоимость полиса. Если полис вам обойдется в течение года в 30 000 рублей, то вы сможете получить медицинских услуг на сумму более 700 000 рублей.

 Так как по полису вы будете обеспечены всеми медицинскими услугами предусмотренными страховым полисом в полном объеме начиная с диагностирования заболевания и заканчивая лечением.

Медицинские услуги по полису вы будете получать в лучших мед.заведениях, так как страховые общества заботятся о своем имидже и не рискуют отдавать своих клиентов в непроверенные клиники. Качество и количество медицинских услуг их своевременное выполнение и необходимость контролируется страховым обществом.

Организацией медицинской помощи теперь занимается страховая компания, вы и ваши близкие будете избавлены от многих трудностей в решении тех или иных вопросов, связанных с медицинским обслуживанием.

Все вопросы связанные с получением услуг вы можете обсуждать со своим личным страховым менеджером и личным врачом-куратором.

Как рассчитывается стоимость полиса

Страховой полис это прежде всего товар и он имеет стоимость и эта стоимость имеет свою расчетную формулу. Ну, может чуть сложнее в силу своей специфики.

Как уже отмечалось нами ранее, стоимость полиса ДМС зависит от: Выбранной программы страхования Возраста, пола, здоровья.

наличия вредных привычек Уровня и престижности медучреждений предложенных в страховом полисе Срок страхового полиса Надежности страховой компании Редкая страховая компания возьмется страховать лиц старше 70 лет.

Будущему клиенту предлагают заполнить так называемую декларацию здоровья, где указаны все пункты влияющие на стоимость страхового полиса.

По результатам анализа анкеты «декларации здоровья» каждому ответу присваивается коэффициент и  в зависимости от вашего состояния здоровья  применяют специальные повышающие коэффициенты от 1,1 до 3. Так полис ДМС для лиц со средним здоровьем от 18 до 50 лет повышающий коэффициент обычно составляет 1,2. Для лиц старшего возраста повышающий коэффициент на полис с набором аналогичных услуг будет от 2 до 3.

Формула расчета страховых услуг

Цена страховой услуги выражена в совокупности страховых тарифных ставок, в которых отражены страховые риски, расходы страховщика, денежное выражение обязательств по заключенному договору страхования.

Тарифная брутто ставка или страховой тариф — это  ставка для расчета страховой премии и страховой суммы.

Тарифная нетто ставка — это ставка определяющая сумму покрытия по страховому ущербу Основная часть тарифной ставки – нетто-ставка, которая выражает непосредственно цену страхового риска, обеспечивает покрытие ущерба.

Расчет страховой премии производят следующим образом:

Тб*Тн/F = страховая премия где Тб-с – тарифная брутто-ставка; Тн-с – тарифная нетто-ставка; f – доля нагрузки в брутто-ставке. Например если страховой тариф определен в 2% при страховой сумме в 300 000 рублей, то страховая премия (базовая стоимость страхового полиса) будет 6000 рублей

Как определить тарифную нетто ставку

Расчет нетто ставки производят по методике определения рисковой надбавки и вероятности наступления страхового случая.

Тн = Т о + Т р , где То — основная часть нетто ставки Тр— рисковая надбавка То=Sv* Q, где Q коэффициент вероятности наступления страхового случая Sv — среднее страховое возмещение На практике для определения вероятности наступления страхового случая для полисов ДМС  рекомендовано использовать коэффициент 0,3. Расчет рисковой надбавки определяют по каждому риску в отдельности и как правило он зависит от длительности договора, к какой возрастной группе относится клиент и т.д. В некоторых случаях расчет рисковой надбавки определяется экспертно в % от основной ставки. Кроме повышающих коэффициентов страховые компании, часто предлагают скидки от 5% до 15 % и выше, например при оформлении более одной страховки.

Как выбрать страховую компанию по ДМС

Страховую компанию следует подбирать начиная с выбора клиники. Выбрав клинику, следует уточнить в ней с какими страховыми компаниями она работает. Это особенно важно, когда вы собираетесь покупать специальный ДМС полис, например по беременности и родам.

Уточнить рейтинг, платежеспособность и финансовую устойчивость страховой компании — вы можете это сделать используя интернет — есть специализированные рейтинги — посмотрите в каких видах страхования эта компания занимает приоритетные позиции.

Чем  больше видов страхования компании находится в портфеле компании, чем разнообразнее предлагаемые услуги, значит более сбалансирована и тем более устойчива эта компании будет на рынке.

На что обратить внимание при подписании договора

Мы неоднократно советовали, что любой договор, и договор на предоставление страховых услуг в том числе, нужно внимательно прочитать и если вам не ясны некоторые пункты договора своевременно задать вопросы страховому агенту.

На что особенно нужно обратить внимание:

  • Ограничения по количеству —  количество услуг, визитов на дом персонала, курсов терапии и массажа и других процедур, проведения анализов. вызовов скорой, звонков в день врачу, и т.д. Какая существует доплата за дополнительное количество, если вам не достаточно стандартно предложенных.
  • Ограничения по времени —  действие полиса, время предоставления услуг специалистом в день, месяц и пр. Сколько стоит круглосуточное общение без ограничения по времени (обычно важно при заказе детских ДМС).
  • Исключения — внимательно и еще раз очень внимательно прочтите список не входящих в ДМС услуг ( то на что вы не можете рассчитывать). Уточните можете ли вы расширить страховую программу и в как это можно сделать и в какие сроки и сколько нужно будет доплатить.
  • Обеспечение — входит ли в страховой полис обеспечение лекарствами и необходимыми материалами для лечения, в каком объеме, есть ли возможность расширить действие полиса в каком объеме и как это сделать.  Какие клиники будут вам доступны, удобно ли для вас они расположены — рассмотрите все возможные случаи, особенно есть вы покупается полис на ребенка или человеку в возрасте. Есть ли возможность доплаты за обследование на дому. Возможно ваш работодатель также заинтересован в покупке полисов ДМС для сотрудников, в этом случае стоимость полиса станет гораздо дешевле.

Источник: https://credits.ru/publications/222254/kak-rasschityvaetsya-stoimost-polisa-dobrovolnogo-medicinskogo-strahovaniya/

Дмс для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Некоторые компании предлагают своим сотрудникам расширенный социальный пакет, в котором предусмотрено добровольное медицинское страхование. Этот полис позволяет получать более качественное лечение. Но к сожалению, не все пользуются им, так как сотрудники не знают, что такое ДМС, не догадываются о всех возможностях.

Что такое ДМС и для чего он нужен

Добровольное медицинское страхование предоставляется работодателем. Оно отличается от обязательного тем, что включает в себя расширенный список медицинских услуг. Добровольное страхование регламентировано законом «Об организации страхового дела в РФ» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ».

Оно не бесплатное, за него нужно платить страховой компании, но оплачивает страховку не застрахованный, а работодатель.

Страховка распространяется сразу на всех сотрудников, а не на одного, но каждый имеет свой личный полис ДМС. Чаще он предоставляется работникам, работающим в компании больше 1 года, в которых работодатель уверен.

Страховка не дешевая, поэтому выдавать ее стажерам или людям, которые только недавно трудоустроились, нет смысла.

Работодатель сам выбирает набор услуг, которые будет покрывать медицинская страховка. Если он хочет сэкономить деньги, то может заказать программу с ограниченным покрытием. Но в любом случае владелец полиса имеет право на лечение и диагностику не только в государственных больницах, но и частных клиниках, рассчитывать на более высокое качество обслуживания.

В системе ДМС есть 3 субъекта: организация, СК и персонал. Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди. У него заключен договор со страховой компанией. Каждому сотруднику выдается медицинский полис, с которым он должен обращаться в клинику в случае болезни или других проблем со здоровьем.

Примечание! Все условия ДМС прописаны в страховой программе. Она содержит информацию об учреждениях, куда можно обращаться за бесплатным лечением.

Как работает медицинская страховка? Страховым случаем является обращение человека в больницу за медицинской помощью при болезни или травме. Страховщик оплачивает сотруднику только лечение по показаниям врача. Если человек обратился в больницу для обследования с профилактической целью, то рассчитывать на компенсацию не стоит. Придется платить из своего кармана.

Важно! Страховщик может частично оплатить лечение, если сумма за него превышает стоимость, указанную в страховом договоре.

Плюсы и минусы ДМС

ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности. Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры. Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.

Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:

  • возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
  • покупать лекарства по скидке;
  • проходить обследование на современном точном оборудовании;
  • бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
  • не стоять в очередях;
  • лечиться на дому;
  • проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
  • лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
  • получать профессиональную стоматологическую помощь;
  • быстро проходить медосмотры.

Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.

Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.

Читайте также:  Материнский капитал на покупку автомобиля в 2020 году

Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.

Перечень медицинских услуг

Если фирма предлагает своим сотрудникам ДМС, то нужно уточнить, что оно покрывает. В целом, список может выглядеть так:

  • вызов скорой помощи или врача на дом;
  • амбулаторно-поликлиническое лечение;
  • диагностика;
  • процедуры;
  • услуги семейного врача;
  • стоматология;
  • экстренная госпитализация;
  • стационарное лечение;
  • санаторно-курортное оздоровление;
  • иммунопрофилактика.

СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом. За те лекарства, которые пациент «выпишет» себе сам, придется платить самостоятельно.

Медстраховка может иметь множество подводных камней, касающихся не только перечня услуг, но и кратности обращения в больницу. Например, бывает такое, что бесплатно полисом предусмотрено только 2-3 консультации врачей за год. За остальные посещения нужно будет платить или идти в государственную больницу по ОМС.

Еще одним исключением может стать вид болезни, с которым сотрудник обратится в клинику. Если у пациента онкологическое заболевание, гепатит или сахарный диабет, то ему не стоит рассчитывать на бесплатную помощь. Лечение на бесплатной основе будет предоставлено лишь в случае угрозы жизни.

Как оформить

Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.

К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:

  • рейтинг в реестре СК;
  • отзывы клиентов;
  • история страховых выплат;
  • сеть клиник;
  • стоимость страховых услуг.

После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление (образец).

Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться.

Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.

Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.

После заключения договора с СК, сотрудники должны забрать свои полисы у страховщика. Они дополнительно будут проинформированы обо всех условиях страхования.

Выбор программы

СК предлагают организациям программы, предназначенные для:

  • руководителей;
  • менеджеров среднего звена;
  • простых работников.

Чем выше должность, тем больший объем услуг.

Заключение договора с СК

Работодатель заключает договор с СК от имени персонала. В нем должна содержаться такая информация:

  • поименный список сотрудников;
  • страховая сумма на получение медицинских услуг;
  • срок действия договора;
  • порядок выплаты страховых взносов и компенсаций;
  • обязанности и права всех субъектов (страховщика, страхователя и застрахованных лиц).

Заключить соглашение можно в СК «МТС», «СОГАЗ», «Росгосстрах», «АльфаСтрахование», «ВСК», «ВТБ» и других.

Примечание! Страховка действует 1 год. Застрахованный может лечиться на сумму от 10 до 310 тыс., в зависимости от тарифного плана.

Стоимость

Рассчитать стоимость ДМС достаточно просто. Для этого нужно знать количество сотрудников и выбранную программу. В среднем, страхование одного работника обходится в пределах 6-10 тыс. руб. Чем больше услуг содержится в программе, тем дороже обходится полис.

Примечание! СК предлагают фирмам снижение стоимости ДМС с каждым новым застрахованным сотрудником.

Заключая страховое соглашение на 1 год, фирма получает налоговые льготы. Взносы являются расходами компании, выплачиваются из прибыли предприятия. При расчете они учитываются в размере 6% от заработной платы. Из общей суммы взносов не берется ЕСН и НДФЛ. Во время расчетов работодатели руководствуются регламентом статьи 17 ФЗ№1499-1.

Если сотрудник проходил санаторно-курортное лечение, то фирма также освобождается от уплаты НДФЛ. Что касается страхования родственников, то работодатель не получает никаких дополнительных налоговых льгот, поэтому неохотно заказывает эту дополнительную услугу.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Как получить компенсацию

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

  • застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
  • страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
  • предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор.

Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы.

Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Источник: https://gidpostrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/dms/chto-takoe-dms-dlya-sotrudnikov.html

Источник: https://zen.yandex.com/media/gidpostrahovke/dms-dlia-sotrudnikov-organizacii-chto-eto-takoe-i-chto-ono-daet-kak-oformit-kak-polzovatsia-polisom-5dbc04efddfef600af70bdbb?feed_exp=ordinary_feed&from=channel&rid=1019455105.523.1575652493076.34617&integration=publishers_platform_yandex

Договор ДМС для сотрудников: бухгалтерский и налоговый учет

Согласно ст. 1 Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 1499-1) медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 17 Закона № 1499-1 ДМС осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения соответствующего договора. Таким образом, бюджетные учреждения вправе оплачивать договоры по ДМС для своих сотрудников за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

В статье рассмотрим особенности налогового и бюджетного учета оплаты договоров ДМС.

Договор страхования

Согласно ст. 4, 17 Закона № 1499-1 добровольное медицинское страхование должно осуществляться в форме договора, заключаемого между учреждением и страховой компанией.

Договор медицинского страхования – это соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе добровольного медицинского страхования. Договор заключается в письменной форме (п. 1 ст. 940 ГК РФ) и должен содержать следующие существенные условия: – наименование сторон; – сроки действия договора; – численность застрахованных; – размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; – перечень медицинских услуг, соответствующих программам обя-зательного или добровольного медицинского страхования; – права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если его условиями не установлено иное.

При заключении договора между работодателем (страхователем) и страховщиком должно быть достигнуто соглашение (п. 2 ст. 942 ГК РФ):

1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страховой случай);

3) о размере страховой суммы. Размеры страховых взносов (страховой премии) на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон (п. 3 ст. 947 ГК РФ, ст. 17 Закона № 1499-1);

4) о сроке действия договора.

Типовая форма договора добровольного медицинского страхования установлена Советом Министров РФ.

В настоящее время продолжает действовать форма, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 23.01.

1992 № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Из данной типовой формы следует, что к договору прикладывается список застрахованных лиц.

Источник: https://www.klerk.ru/buh/articles/192347/

Актуарные расчеты в добровольном медицинском страхова- нии — pdf free download

1 АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВА- НИИ Народная мудрость говорит, что здоровье не купишь ни за какие деньги. Современность вносит свои коррективы: если здоровье нельзя купить, то застраховать его возможно и вполне за определенную плату.

Актуарные расчеты являются основой определения финансовых взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления страховых тарифов 1.

Актуарные расчеты это система математических и статистических методов, с помощью которых определяются размеры страховых тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхового фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчивость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая защита интересов страхователей. Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой для ДМС характерен вероятностный характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни. Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании. Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических исследований и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно. В-третьих, при расчете тарифных ставок и разработке программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью. В-четвертых, для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации. В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания. 1 Понятие «актуарные расчеты» в узком смысле слова обозначает расчет страховых тарифов по видам страхования, относящимся к страхованию жизни. В настоящей статье под актуарными расчетами понимаются расчеты страховых тарифов в целом по страхованию жизни и по иным видам страхования, чем страхование жизни.

2 В-шестых, в зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере страховых выплат и базы статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов.

Так, при заключении договоров ДМС сроком на один год тарифы рассчитываются дискретно и дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованного к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год.

При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков.

Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных.

В-седьмых, при расчете страховых тарифов накопительного ДМС, предполагающего получение определенного инвестиционного дохода застрахованными за счет размещения страховых резервов страховщиком, могут быть использованы известные подходы по аналогии со страхованием жизни.

В связи с тем, что в настоящее время (и, вероятно, в ближайшем будущем) в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного ДМС, а также единовременное заключение договоров ДМС на длительный срок в связи с низким андеррайтингом страховых компаний, в качестве методической основы авторы предлагают использовать следующий принципиальный порядок расчета тарифных ставок в ДМС. 1. Расчет тарифных ставок по ДМС производится по дифференцированным видам медицинской помощи, которые, как правило, делятся на: амбулаторно-поликлиническую; стационарную; комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную). Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле: Нст Бст =, (1) 100 н,% где Б ст брутто-ставка, ед.; Н ст нетто-ставка, ед.; н нагрузка, %. Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле: Н ст = Н о +Н р, () где Н о основная часть нетто-ставки. Она определяется как: Н о = 100*В/С*р, (3) В среднее возмещение, ед.; С средняя страховая сумма, ед.; р вероятность наступления страхового случая. Она рассчитывается по формуле: р = [1 (1 р 1 )*(1 р )* *(1 р к )], (4) р 1, р, р к вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиля отделения), предусмотренных условиями страхования; Н р рисковая надбавка. Она может быть рассчитана:

3 при наличии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле Н Р = Н о 1 р + ( σ ) α ( γ ), (5) n р α(γ) гарантия безопасности, определяемая по таблице 1; σ среднеквадратическое отклонение среднего возмещения; n число договоров страхования; Таблица 1.

Значения показателей гарантии безопасности Заданное значение 84% 90% 95% 98% 99,86% вероятности γ Значение α, при котором Ф(α)=γ 1,0 1,3 1,645,0 3,0 при отсутствии данных по числу заключенных договоров страхования по формуле σ Н Р = Но α( γ ), (6) n — 1 n число лет наблюдения; при разработке новой Программы ДМС по формуле 1 р Н Р = 1, Но α ( γ ), (7) n р n прогнозируемое число договоров ДМС.. С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования: группа здоровья 1 практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда; группа здоровья практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету, сердечно-сосудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение, работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда; группа здоровья 3 лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ИБС без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции. 3. Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании. 4. Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без

4 него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.д. Рассчитаем тарифные ставки по трем направлениям ДМС: амбулаторнополиклинической, стационарной, комплексной медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь Страховым случаем считается обращение застрахованного за медицинской помощью в поликлинику. Уточним, что одно обращение предполагает одно или несколько посещений поликлиники. Согласно формуле (4) по данным таблицы находим вероятность наступления страхового случая, т.е.

обращения за амбулаторно-поликлинической помощью: р = [1 (1 0,0391) * (1 0,0177) * (1 0,0077) * (1 0,0199) * (1 0,0403) * (1 0,3195) * (1 0,0434) * (1 0,083) * (1 0,0498) * (1 0,0478) * (1 0,0706)] = 1 0,44 = 0,56. Таблица. Амбулаторно-поликлинические обращения (Алтайский край, 1999 г.

) п/п Классы болезней Число обращений на 1000 населения в амбулаторнополиклинические учреждения 1 Число зарегистрированных заболеваний с впервые установленным 859,1 диагнозом (случаев), всего, в том числе: Инфекционные и паразитарные болезни 39,1 3 Болезни эндокринной системы, расстройства питания, 17,7 нарушения обмена веществ и иммунитета 4 Болезни крови и кроветворных органов 7,7 5 Болезни нервной системы и органов чувств 19,9 6 Болезни системы кровообращения 40,3 7 Болезни органов дыхания 319,5 8 Болезни органов пищеварения 43,4 9 Болезни мочеполовой системы 8,3 10 Болезни кожи и подкожной клетчатки 49,8 11 Болезни костно-мышечной системы и соединительной 47,8 ткани 1 Травмы и отравления 70,6 Для получения более достоверного показателя вероятности наступления страхового случая можно взять данный показатель за ряд лет и просчитать его значение с отклонением. Далее рассчитываем убыточность страховой суммы В/С. Поскольку страховая сумма призвана ограничить предел в расходах на лечение, ориентируемся на максимальное число посещений одного обратившегося за медицинской помощью 3. В таблице не отражена статистика по классам болезней, покрываемых страховой компанией, как правило, по отдельным программам ДМС: новообразования, психические расстройства, осложнения беременности, родов и послеродового периода, врожденные аномалии (пороки развития), болезни перинатального периода, не точно обозначенные состояния. В расчете использовалась статистика только по взрослому населению Алтайского края. 3 Официальные статистические данные по обращаемости по классам болезней основываются на показателях первичной заболеваемости населения. Здесь и далее использованы

5 По данным медицинской статистики среднее число посещений, приходящееся на одно обращение, в Алтайском крае составляет 8, максимальное число посещений 14. Средняя стоимость одного посещения примерно равна 30 руб. 4 Отсюда убыточность страховой суммы составляет 0,57 (8*30/14*30).

Если отсутствуют необходимые данные для расчета убыточности страховой суммы, то можно принять рекомендуемый в Методиках расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования 5 данный показатель в размере не ниже 0,3. Согласно формуле (3) основная часть нетто-ставки равна: Н о = 100*0,57*0,56= 31,9 ед.

Рисковая надбавка рассчитывается по формуле (6) в связи с тем, что отсутствуют данные о числе заключенных договоров страхования и прогнозируемое их количество не всегда является достоверным. Показатель гарантии безопасности принимается в размере 95%, что соответствует α(γ)=1,645. Среднеквадратическое отклонение равно: σ = (q qi ) n 1 = 0,15.

Таблица 3 Расчет среднеквадратического отклонения Среднее число посещений q qi (q qi) q ,8 0,6 0, , 0, 0, ,3 0,1 0, ,7 0,3 0, ,6 0,36 Всего 7,4 0,86 Далее производим расчет полной нетто-ставки и тарифной ставки по амбулаторно-поликлинической помощи: Н р =31,9*1,645*0,15=11,3 ед.; Н ст =31,9+11,3=43, ед.; Б ст =43,/1 0,=54 ед.

Стационарная помощь Страховым случаем является госпитализация застрахованного. Вероятность наступления страхового случая рассчитываем по данным таблицы 4. р = [1 0,84] = 0,16. Определим показатель убыточности страховой суммы. Средняя стоимость 1 койко-дня госпитализации равна 00 руб.

По данным таблицы 4 среднее число дней госпитализации составляет 15,3 койко-дня, максимальная длительность лечения статистические данные из справочника «Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края в 1999 году».

Барнаул, Данные по стоимости медицинских услуг по видам помощи приняты из Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 000 г. В настоящем расчете важно получить относительное соотношение между ожидаемой суммой выплат и максимальной страховой суммой. 5 Утверждены распоряжением Федеральной службы РФ по надзору за страховой деятельностью от г

6 0,5 койко-дней. Отсюда убыточность страховой суммы равна 0,75 (15,3*00/0,5*00). Основная часть нетто-ставки равна: Н о =0,16*0,75*100=1 ед. п/п Уровень госпитализации (Алтайский край, 1999 г.

) Наименование профиля Число гос- Число госпитали-заций Вероятность отделения (коек) питали- негоспитали- заций всего на 1 жителя зации (1-р) Таблица 4 Средняя длительность одной госпитализации 1 Кардиологические , , ,8 Ревматологические , , ,3 3 Гастроэнтерологические , , ,4 4 Пульмонологические , , ,1 5 Эндокринологические (т) 394 0, , ,1 6 Нефрологические (т) 099 0, , , 7 Гематологические , , ,6 8 Аллергологические 15,8 9 Терапевтические (общие) 119 0, , ,5 10 Травматологические , , Ортопедические , , ,5 1 Урологические 169 0, , ,1 13 Нейрохирургические , , ,5 14 Ожоговые 986 0, , ,3 15 Челюстно-лицевой хирургии 198 0, , ,6 16 Торакальной хирургии , , ,4 17 Проктологические , , ,6 18 Кардиохирургические 770 0, , ,8 19 Сосудистой хирургии 856 0, , Эндокринологические (х) 11,1 1 Нефрологические (х) 11 Хирургические (общие) , , ,7 3 Гнойная хирургия , , Гинекологические , , ,4 5 Отоларингологические , , ,1 6 Офтальмологические , , ,5 7 Неврологические , , ,5 8 Дерматовенерологические , , ,8 9 Инфекционные , , ,7 Далее рассчитываем среднеквадратическое отклонение (табл. 5).

7 Таблица 5 Расчет среднеквадратического отклонения Среднее число посещений q qi (q qi) q ,7 0, ,4 0,3 0, ,8 0,1 0, ,3 0, ,3 0,6 0,36 Всего 14,7 1,04 (q qi ) σ = =0,5. n 1 Н р =1*1,645*0,5=9,9 ед. Н ст =1+9,9=1,9 ед. Б ст =1,9/1 0,=54,3/0,8=7,4 ед.

Комплексная помощь Расчет тарифной ставки по программе «Комплексная медицинская помощь» проведен исходя из предположения о независимости страховых событий, ведущих к обращению за медицинской помощью по программам «Амбулаторнополиклиническая помощь» и «Стационарная помощь».

Максимальная выплата по договору страхования, гарантирующему оказание медицинской помощи в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения, установлена в размере: С к = С а +С с = = 30 руб.

Размер платежа, соответствующего основной части нетто-ставки, рассчитан как сумма соответствующих частей платежа по программам «Амбулаторнополиклиническая помощь» и «Стационарная помощь»: Н окомп = (54/100 * 30) +(7,4/100*00) = 71 руб.

Размер платежа, соответствующего рисковой надбавке, рассчитан по формуле: Н ркомп Н рам Н рст Са Сст, = + (8) Н ркомп =1 руб. Нетто-платеж Н ст =71+1=7 руб. Страховой взнос: 7/(1 0,)=90 руб. Отсюда базовый тариф по программе «Комплексная медицинская помощь» составит: Б ст =(90/30)*100=39 руб.

Расчет тарифных ставок по группам здоровья. Амбулаторно-поликлиническая, стационарная помощь Полученные тарифные ставки характерны для средней (второй) группы здоровья. Распределение размеров тарифных ставок по группам здоровья по амбулаторно-поликлинической помощи: 0,5 : 1 : 1, (соответственно для 1, и 3 группы здоровья); по стационарной помощи 0,6 : 1 : 1,5.

8 Для получения самостоятельных значений тарифных ставок необходимо провести расчет по аналогам имеющихся данных с учетом групп здоровья, полученным в ходе дополнительного исследования, в связи с тем, что в официальной статистике значения по таким показателям отсутствуют. Таблица 6 Тарифные ставки: амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь (со 100 руб.

страховой суммы) Программа страхования Тариф по группам здоровья 1 3 Амбулаторно-поликлиническая помощь 7,0 54,0 64,8 Стационарная помощь 16,44 7,4 41,1 Комплексная помощь При наличии данных по распределению страховых выплат по группам здоровья расчет тарифных ставок по программе «Комплексная медицинская помощь» по группам здоровья производится в соответствии с вышеизложенным порядком. Расчет тарифных ставок по возрастным группам и полу. Тарифные ставки определяются по возрастным группам и полу с учетом дифференцированных коэффициентов. Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в таблице 7. В качестве примера приведены расходы на лечение 45-летнего мужчины. Для получения достоверных сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам. Таблица 7 Коэффициенты перерасчета тарифных ставок Возраст в годах Мужчины 0,48 0,57 0,44 0,44 0,55 0,77 1,00 1,11 1,44 1,66 Женщины 0,66 0,77 0,88 0,88 1,00 1,11 1, 1,44 1,55 1,88 Приведенный расчет тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию представляет собой принципиальный порядок ведения актуарных расчетов в этом виде страхования. В настоящей работе он рассмотрен в целях систематизации особенностей расчета тарифов в ДМС. При расчете тарифных ставок для практического применения должна быть использована более широкая база медицинской статистики, а также дифференцированные условия получения медицинской помощи в рамках ДМС.

Источник: https://docplayer.ru/26839090-Aktuarnye-raschety-v-dobrovolnom-medicinskom-strahova-nii.html

Актуарные расчеты в добровольном медицинском страховании

Размер страховой премии, или цена страхового полиса, по добровольному медицинскому страхованию (далее — ДМС) зависит от вероятности обращения за медицинской помощью, длительности лечения и стоимости медицинских услуг.

Страховой случай в ДМС — это фактическое обращение за медицинской помощью, число обращений в медицинской статистике соответствует числу выписанных статистических талонов по поводу первичного обращения к врачу. Калькуляция премий в ДМС базируется на принципе эквивалентности, величина страхового платежа рассчитывается по следующим методикам.

Первая методика расчета страхового платежа по ДМС.

Постоянная (первая) составляющая нетто-платежа — средняя стоимость медицинских услуг по программе ДМС в расчете на одного застрахованного (Сн/) — определяется по формуле

  • РіРґРµ РЎРЅ/Рџ — средняя стоимость обращения Р·Р° медицинской помощью РІ амбулаторно-поликлиническое учреждение РІ расчете РЅР° РѕРґРЅРѕРіРѕ застрахованного;
  • РЎРЅ,СЃС‚ — средняя стоимость обращения Р·Р° медицинской помощью РІ стационар РЅР° РѕРґРЅРѕРіРѕ застрахованного;
  • РЎРЅ/СЃРї — средняя стоимость обращения Р·Р° медицинской помощью РІ специализированное медицинское учреждение РїРѕ программе ДМС РІ течение СЃСЂРѕРєР° действия РґРѕРіРѕРІРѕСЂР° (обычно 1 РіРѕРґ).
  • Каждая РёР· этих структурных составляющих нетто-платежа рассчитывается РїРѕ формуле
  1. где М — число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС;
  2. Qi — математическое ожидание числа обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по /'-му типу страховых случаев в течение срока действия договора;
  3. Сш — стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по /-му типу страховых случаев.
  4. Для большинства застрахованных значения Q( — могут быть
  5. приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических справочников с основными показателями деятельности органов и учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 человек населения.

Принимая на страхование индивидуалов, используются разные методы корректировки тарифных ставок.

Проводят предстраховое обследование (экспертизу) принимаемых на страхование лиц, используются коэффициенты, основанные на перечне имеющихся хронических заболеваний.

Некоторые страховые организации устанавливают следующую градацию: практически здоровые лица, лица с хроническими заболеваниями в стадии продолжительной ремиссии, лица с часто обостряющимися хроническими заболеваниями. Представляет интерес также метод корректировки тарифных ставок в зависимости от соотношения средних расходов на медицинские услуги для лиц разных возрастов. Пример такого расчета приведен в табл. 6.1. [1]

Таблица 6.1

�спользование метода корректировки тарифных ставок в зависимости от возраста*

Возраст, лет 15—19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55—59 60
Приведенные затраты на лечение, относительные единицы
Мужчины 2,2 2,6 2,0 2,0 2,5 3,5 4,5 5,0 6,5 7,5
Женщины 3,0 3,5 4,0 4,0 4,5 5,0 5,5 6,5 7,0 8,5

На каждое обращение к врачу выписывается статистический талон, на который приходится несколько таких повторных посещений поликлиники, как продлевание больничного листа, уколы, процедуры и т.п. По данным поликлиники можно выяснить, сколько посещений в среднем приходится на одно обращение по формуле

Для удобства определения среднего квадратического отклонения рекомендуется составлять специальную таблицу (табл. 6.2).

Таблица 6.2

Модель расчета математического ожидания и среднего квадратического отклонения числа страховых случаев

  • Годы
  • (тарифный
  • период)
  • j
Число страховых случаев РїРѕ РёС… типам (/' =1…Рњ) Отклонения
1 2 М линейное квадратическое
2006 (Р№-0 (РІ -Рћ)1
2007

На основе данных табл. 6.2 определяется ожидаемое число обращений за медицинской помощью за год (Q) и среднее квадратическое отклонение для этого показателя (6q) по формулам

где Sq— среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев (обращения за медицинской помощью), определяемое методами статистической обработки, наблюдений за изменениями числа обращений за медицинской помощью в рамках рассматриваемой программы ДМС за предшествующий период продолжительностью 5—10 лет.

  1. где Сб — брутто-премия по договору;
  2. КНагр — коэффициент нагрузки, включающий расходы страховой организации (СО) на ведение дел, в том числе на создание резерва предупредительных мероприятий, если последний предусмотрен программой ДМС (обычно Кнагр = 1,1 — 1,3);
  3. Кпр�б — коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховой организацией (обычно Кприб =1,0 — 1,5).

Тарифные ставки определяются по возрастным группам, полу с учетом дифференцированных коэффициентов.

Коэффициенты перерасчета тарифных ставок приведены в табл. 6.3.

Для получения достоверных сведений необходимо проводить основной расчет тарифных ставок по возрастным группам отдельно по мужчинам и женщинам.

Таблица 6.3

Коэффициенты перерасчета тарифных ставок

Возраст, лет 15—19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55—59 60
Мужчины 0,48 0,57 0,44 0,44 0,55 0,77 1,00 1,11 1,44 1,66
Женщины 0,66 0,77 0,88 0,88 1,00 1,11 1,22 1,44 1,55 1,88

Для практического применения при расчете тарифных ставок должны быть использованы более широкая база медицинской статистики, дифференцированные условия получения медицинской помощи в рамках ДМС.

Вторая методика расчета тарифных ставок по ДМС может быть представлена следующим образом.

  • 1. Расчет тарифных ставок РїРѕ ДМС производится РїРѕ дифференцированным видам медицинской помощи, которые делятся РЅР°:
    • • амбулаторно-поликлиническую;
    • • стационарную;
    • • комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую Рё стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле

где Тб — брутто-ставка, ед.;

Тн — нетто-ставка, ед.; н — нагрузка, %.

где Т0 — основная часть нетто-ставки, она определяется как:

  • РіРґРµ Р’ — среднее возмещение, ед.;
  • РЎ — средняя страховая СЃСѓРјРјР°, ед.;
  • Р  — вероятность наступления страхового случая, рассчитываемая РїРѕ формуле
  1. где Рь Р2, Р[2] — вероятности обращения за медицинской помощью для каждого класса болезней (профиль, отделение), предусмотренных условиями страхования;
  2. Тр — рисковая надбавка, рассчитываемая разными способами:
  3. • при наличии данных по числу заключенных договоров страхования'.
  • РіРґРµ Р°(Сѓ) — гарантия безопасности;
  • Р°2 — среднеквадратическое отклонение среднего возмещения; Рї — число РґРѕРіРѕРІРѕСЂРѕРІ страхования;
  • • РїСЂРё отсутствии данных РїРѕ числу заключенных РґРѕРіРѕРІРѕСЂРѕРІ страхования:

где п — число лет наблюдения;

  • • РіСЂСѓРїРїР° Р·РґРѕСЂРѕРІСЊСЏ 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, РЅРµ работающие РЅР° производстве СЃ РѕСЃРѕР±Рѕ вредными условиями труда;
  • • РіСЂСѓРїРїР° Р·РґРѕСЂРѕРІСЊСЏ 2 — практически здоровые лица СЃ повышенным СЂРёСЃРєРѕРј заболевания, СЃ отягощенной наследственностью, работавшие или работающие РЅР° производстве СЃ РѕСЃРѕР±Рѕ вредными условиями труда;
  • • РіСЂСѓРїРїР° Р·РґРѕСЂРѕРІСЊСЏ 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания СЃ тенденцией Рє обострению чаще РґРІСѓС… раз РІ РіРѕРґ.
  • 3. Тарифные ставки дифференцируются РїРѕ возрасту, полу, РіРѕСЂРѕРґСЃРєРѕРјСѓ Рё сельскому населению, индивидуальному или коллективному страхованию.

Данная методика может быть использована для расчета реальной стоимости полиса ОМС при условии корректировки рисковой надбавки в соответствии с нормативными требованиями к величине резерва и исключении коэффициента прибыли.

Таким образом, размеры тарифных ставок в добровольном медицинском страховании зависят от:

  • • вероятности (частоты) обращений Р·Р° медицинской помощью;
  • • длительности лечения;
  • • стоимости медицинских услуг.

Страховым случаем в ДМС является обращение за медицинской помощью по любому поводу: установление диагноза с дальнейшим лечением или без него, проявление одного или нескольких заболеваний и соответствующее лечение, нетрудоспособность и т.п. Цена полиса по страхованию лечения в стационаре выше цены полиса по амбулаторному лечению, несмотря на относительно низкую вероятность госпитализации и низкую тарифную ставку. Причина — более продолжительное лечение и более высокая стоимость медицинских услуг.

Источник: http://google-referat.ru/559491/ekonomika/aktuarnye_raschety_dobrovolnom_meditsinskom_strahovanii

Ссылка на основную публикацию