Все об омс страховании — новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

С наступлением нового года граждан интересуют изменения в законодательстве, касающиеся разных сфер жизни. Обычно они вступают в силу не с первого месяца наступившего года, однако порой к ним приходится очень тщательно готовиться, чтобы полностью соответствовать введенным требованиям.

Особенно это актуально для предпринимателей, которых, к примеру, очень серьезно беспокоят изменения в социальном страховании. Всем автовладельцам нелишним будет ознакомиться и с новшествами в ОСАГО, ведь этот документ считается одним из самых важных для всех владельцев четырехколесного транспорта.

Поэтому мы расскажем читателям обо всех изменениях в системе страхования, затрагивающих большую часть населения страны.

К тому же в данной статье мы затронем общие вопросы страхования, а также дадим краткую историческую справку об этом виде отношений между двумя сторонами, заключившими договор страхования (условия изменения в документах этого типа мы озвучим в одном из разделов статьи).

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Что такое страхование?

Прежде чем рассматривать изменения в страховании, необходимо понимать само значение этого термина.

В широком смысле слова его можно охарактеризовать как определенные отношения и взаимные обязательства между двумя сторонами, касающиеся в первую очередь защиты имущественных интересов.

Однако в сферу защиты может входить и более широкий перечень страховых случаев, при наступлении которых одна сторона договора выплачивает другой некое денежное возмещение. Оно формируется из тех страховых взносов, которые вносит в фонд организации застрахованное лицо.

Стоить иметь в виду, что исторически выработалось несколько видов и методов страхования, которые на сегодняшний момент периодически подвергаются изменениям. Условия страхования всегда прописываются в договоре и регламентируются законодательством. Причем многие наши соотечественники считают, что все новшества в данной сфере крайне важны, ведь они затрагивают абсолютно все слои населения.

Историческая справка

Специалисты утверждают, что практика страхования имеет очень древнюю историю и сопровождает человечество с самых древних времен.

Если говорить о первых видах страхования, то они появились еще в Вавилоне и Римской империи. В данный период времени данная деятельность имела вид взаимопомощи.

Она оказывалась в случаях, когда один из членов общины попадал в сложную ситуацию и нуждался в определенной поддержке.

Первые изменения в страховании возникли благодаря развитию торговли и усложнению структуры общества. Тогда появились профессиональные союзы и другие организации, объединенные по разным признакам (к примеру, религиозному).

Стоит отметить, что изначально страховая выплата выражалась не в денежном эквиваленте. При наступлении определенных случаев нуждающееся в помощи лицо получало ее в натуральном виде.

И лишь развитие товарно-денежных отношений привело к тому, что этот вид деятельности стал связан непосредственно с финансами.

С течением времени изменения в страховании в Европе приобрели масштабный характер и превратили данную деятельность в отдельную сферу, функционирующую по своим законам.

Она стала подразделяться на виды, появляющиеся по мере развития общества и в зависимости от его потребностей. К примеру, очень активно развивалось страхование судоходства.

Историки связывают это с периодом морских открытий, захлестнувший Европу приблизительно в четырнадцатом веке.

В середине семнадцатого века появляется страхование имущества. В первую очередь это связывают с Большим Лондонским пожаром. Чуть позже возникло и личное страхование жизни. К девятнадцатому веку в Европе можно было насчитать более ста видов имущественной и личной защиты.

В настоящий момент в европейских странах данная система является одной из самых тщательно продуманных. Она регулируется государством, а многие ее виды относятся к обязательной категории для всех граждан.

Изменения в законе о страховании вносятся с определенной периодичностью и всегда соответствуют реалиям времени.

На растущие запросы общества страховщики всегда реагируют незамедлительно и вводят новые услуги для привлечения клиентов.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Система страхования в России: с древности до времен Советского Союза

Если говорить о нашей стране, то данный вид деятельности был знаком нашим предкам еще на заре развития общества. Его первой формой, как и в Европе, можно назвать взаимопомощь. Этот пункт был даже отмечен в первом своде законов – Русской Правде. Можно сказать, что в одиннадцатом веке подобный вид страхования был нормой жизни для всех славян.

Спустя пять веков в процессе страхования впервые стало принимать активное участие и государство.

В процессе частых набегов на территории Руси в плен попадали сотни славян, которых позже продавали на невольничьих рынках.

Для их выкупа и был создан специальный фонд, куда деньги поступали посредством уплаты специального налога. Специалисты называют подобную деятельность первым обязательным гражданским страхованием на Руси.

С конца восемнадцатого века были отмечены попытки ввести в практику страхование имущества граждан. Это делалось через банковские учреждения, выдававшие займы только тем лицам, которые страховали у них свои дома и поместья. Однако подобная практика не пользовалась большим успехом и не была востребована большей частью населения.

К девятнадцатому веку российская страховая система прошла большой путь и стала частью экономики страны. Она отличалась несколькими видами организаций, которые могли легально заниматься данной деятельностью. Причем все эти компании существовали параллельно и предоставляли разные услуги. Из основных категорий страховых организаций того периода можно назвать следующие:

  • акционерные общества (они занимались страхованием имущества и жизни);
  • обязательное взаимное земское страхование (параллельно они имели право и на добровольные виды этой деятельности);
  • кассы взаимопомощи (добровольные общества страхования).

В советские времена только государство имело право на страховую деятельность. Оно осуществляло все ее виды, в том числе учитывались и риски, связанные с торговлей за границей. Все изменения в страховании были также инициированы государством и регулировались определенными законами.

Основные принципы страхового дела в нашей стране сегодня

В современном обществе страхование является неотъемлемой частью жизни, некоторые его виды являются обязательными, тогда как другие относятся к добровольным и только сами граждане решают, необходимы ли они ему.

Если говорить о принципах, по которым строится эта система, то в первую очередь хочется отметить конкуренцию.

Она выражается в новых видах страховки, разнообразии дополнительных услуг, внесении изменений в договор страхования, делая его проще и понятнее для клиентов, а также в снижении тарифных ставок.

В подобной среде большое развитие получают только те организации, которые могут гибко подстраиваться под быстро изменяющиеся экономические условия.

Интересно, что в последние годы меняются и сами модели страхования. К примеру, уже несколько лет наблюдается тенденция к отказу от посредников.

Также одним из принципов данной деятельности является и сотрудничество между страховыми организациями. Оно происходит на разных уровнях: внутри страны или между крупными мировыми компаниями.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Виды страхования

В данном вопросе среди специалистов не существует единого мнения. Особенно различаются подходы иностранных и российских экономистов. В Европе принято указывать два вида страхования. Первый касается жизни граждан и всех рисков, связанных с ее защитой. Ко второму относятся все остальные возможные виды, которые объединяются в одну большую группу.

Российские специалисты в своих работах отмечают разные подходы к видам страхования. На основе этого выделяют две, три, а то и четыре разновидности этой деятельности. К примеру, по типу договора различают имущественное и личное страхование.

Другие специалисты добавляют к ним еще и страхование ответственности и рисков. Поэтому довольно сложно определиться в том, какой подход является верным.

Но если рассматривать данную деятельность исходя из самых распространенных и востребованных договоров, то можно выделить три ее разновидности, объединенные в крупные группы:

  • Личное. В данную категорию включено несколько видов страхования: медицинское, здоровья, трудоспособности, от несчастных случаев и болезней.
  • Имущественное. Здесь рассматриваются риски, связанные с владением имуществом. К ним можно отнести финансовые, предпринимательские и другие категории рисков. Также данная категория включает в себя страхование транспорта, имущества предприятий, грузов и так далее.
  • Страхование ответственности. В этом случае возмещение происходит не тому лицу, которое заключило договор, а третьей стороне, указанной в документе.

Конечно, это весьма приблизительное деление на категории, но именно на него опирается большинство граждан и организаций, занимающихся подобной деятельностью.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Формы страхования

Ни одни изменения в законах о страховании в РФ, вносящиеся периодически, не меняют основных форм этой деятельности. Их предусмотрено всего две: обязательная и добровольная. Этот момент закреплен законодательно и не меняется уже на протяжении многих лет.

Обязательное страхование можно охарактеризовать как вид деятельности, который подразумевает жесткий контроль со стороны государства. Оно обязывает компании страховать определенные объекты, а граждан вносить взносы, соответственно графику, указанному в договоре.

Данная форма охватывает всю категорию лиц или объектов, перечисленных в законе, а также указывает на минимальное страховое возмещение. Кроме этого, государство регламентирует и другие вопросы, связанные с этим видом деятельности. К примеру, в законе отмечены все права и обязанности сторон, нормы, перечень объектов и иные нюансы.

Добровольное страхование только отчасти регламентируется государством. Оно может указывать перечень объектов, относящихся к этой форме, а также определить некоторые общие условия данной деятельности. Более конкретные условия разрабатывают сами компании.

Чаще всего с этими целями страховщики объединяются и работают над правилами сообща. Это уравнивает многочисленные компании между собой и исключает появление организаций с более выгодными для клиента условиями.

Конечно, отчасти это противоречит принципам конкуренции, но дает страховщикам возможность спокойно вести свою деятельность на равных для всех условиях.

Добровольное страхование имеет несколько отличительных черт:

  • договор заключается только на условиях страховщика, но по инициативе страхователя;
  • выборочный охват объектов или лиц;
  • наличие начала и конца действия заключенного договора, его непрерывность обеспечивается свободной волей клиента путем продления;
  • договоренность между страховщиком и клиентом достигается только после внесения первого взноса.

В целом можно отметить, что подобный вид страхования действует только на добровольных началах.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Изменения страхования ОСАГО

Приблизительно пятнадцать лет назад впервые было принято законодательство по ОСАГО. Этот вид страхования считается обязательным, а потому тщательно регламентируется государством. Так как большая часть населения нашей страны имеет как минимум одно транспортное средство на семью, то нетрудно догадаться, что изменения в страховании автомобиля затрагивают практически каждого из нас.

В первую очередь изменения касаются возмещения убытков, правил оформления страхового случая при столкновении нескольких транспортных средств одновременно и самих бланков ОСАГО. На них появятся коды, по которым можно узнать всю информацию о страхователе. К тому же он защищает бланки от подделки, что должно снизить продажи поддельных страховых полисов.

В текущем году изменения страхования ОСАГО коснутся и расчетов стоимости полиса. Она будет зависеть не только от манеры вождения и количества аварий за прошедший период, но и от их тяжести. Интересно, что будет учитываться и то, кому именно принадлежит транспортное средство – юридическому или физическому лицу.

Так как стоимость страховки, несомненно, возрастет, то и страховые выплаты будут увеличены. Максимальная выплата будет составлять полтора миллиона рублей. На цену полиса ОСАГО в текущем году повлияют следующие факторы:

  • базовая ставка (она рассчитывается в зависимости от возраста водителя и его стажа);
  • качество езды;
  • региональные тарифы, отличающиеся в разных регионах.

Имейте в виду, что тарифы привязаны не к владельцам транспорта, а к самому автомобилю. Недисциплинированные водители будут платить за страховку по повышенному коэффициенту. Для них применяется особая шкала.

Размер штрафов за отсутствие страхового полиса по новому законодательству не изменится. Однако некоторые инициативные группы выступают за их ужесточение. Поэтому вполне возможно, что за изменениями в договоре страхования автомобилистов последует и увеличение штрафа с восьмисот до восьми тысяч рублей за поддельный полис или его полное отсутствие.

Электронный полис ОСАГО выглядит точно так же, как бумажный. Считается, что оформлять его будут чаще, а сама процедура станет значительно проще. Некоторые изменения коснутся и видов выплат по страховому случаю. Автовладельцы по-прежнему могут выбирать между денежным возмещением или проведением ремонтных работ.

Однако сроки ремонта ограничены теперь тридцатью днями и на станциях, которые заключили специальные договоры со страховыми компаниями. Случаи, когда требуется доплата за ремонт, будут решаться в пользу застрахованного лица.

Денежная выплата должна осуществляться в течение двадцати дней, при затягивании вопроса предусмотрены штрафные санкции для страховщиков.

Изменения в обязательном пенсионном страховании

Пенсионеры с большим волнением изучают все нововведения, которые ожидают их в текущем году. Однако изменения в пенсионном страховании не столь масштабны, как в других сферах этой деятельности.

С первого января страховая часть пенсии увеличивается на три и семь десятых процента. Это значительно выше прогнозируемой инфляции. Параллельно увеличивается и стоимость пенсионного балла, а также величина фиксированной выплаты. Она будет в очередной раз проиндексирована. В итоге средняя пенсия по стране увеличится до четырнадцати тысяч рублей.

Примечательно, что перечисленные изменения затронут все виды пенсий, кроме выплат, которые получают официально работающие пенсионеры. Они по-прежнему не подлежат перерасчетам и индексациям.

Читайте также:  Риски покупателя при покупке квартиры у юридического лица

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Медицинское страхование

С наступлением 2018 года нас ждут некоторые изменения в законе о медицинском страховании. Они коснутся разных категорий населения.

К примеру, иностранцы, которые ранее не имели гражданства, теперь столкнутся с тем, что их бесплатные полисы будут аннулированы.

Им необходимо оформлять их заново с учетом того, что каждый подобный документ теперь имеет срок действия. Он ограничивается одним календарным годом.

Также идет подготовка к аннулированию полисов самозанятых граждан. Эта категория населения получает доходы, но не выплачивает никаких налогов, а потому лишается права на бесплатное медицинское обслуживание.

Изменения в медицинском страховании, закрепленные в Федеральном законе, отражают и выплаты, которое государство делает при переезде медицинских работников в сельскую местность.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Социальный вид страхования

Изменения в законе о социальном страховании в текущем году обяжут предпринимателей в обязательном порядке страховать своих работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Этот пункт в изменениях должен снизить количество несчастных случаев и повысить ответственность работодателей за своих сотрудников.

Теперь предприниматель должен будет не только сделать единовременную выплату, но и оплатить все медицинские расходы, в том числе и период реабилитации. Также работодатель обязуется принимать меры по предупреждению травматизма на производстве.

Кроме перечисленных моментов, предпринимателей ждут изменения в заполнении бланков строгой отчетности по страховым взносам. Фонд социального страхования по некоторым видам отчетности меняет и сроки подачи документов. Все эти моменты необходимо учитывать в текущем году, планируя свою работу.

В заключение можно сказать, что ежегодно правительство принимает меры по улучшению жизни своих граждан, изменения в правилах страхования являются их частью. Поэтому не стоит опасаться нововведений, их необходимо всего лишь внимательно изучить и принять.

Источник: https://BusinessMan.ru/zakonodatelnyie-izmeneniya-v-strahovanii.html

Новые правила ОМС 2019: что важно знать гражданам России

Существует ряд правил, по которым осуществляется государственное медицинское страхование (ОМС), однако в мае 2019 года в эту систему были введены некоторые новшества.

Новация в сфере обязательного медицинского страхования

Изменения, которым подверглась структура федеральной страховки, направлены на более детальное выполнение поставленных перед ней задач.

Новые правила ОМС 2019 года позволяют усилить сотрудничество всех подразделений с целью увеличения контроля над процессом прохождения лечения граждан:

  • медицинские организации обязаны вносить описание страховых прецедентов больных с подозрением на онкологические заболевания в базу информационного портала, что позволит отслеживать все стадии обследования пациента;
  • основана база данных по наблюдению пациентов в диспансере с указанием на обязанность сообщать лицам, находящимся на лечении, о предстоящих обследованиях;
  • страховые агенты вводятся в основной штат медицинского учреждения для интенсивной работы с застрахованными лицами с целью обеспечить информированность граждан и наладить систему разрешения страховых споров;
  • устанавливается порядок осуществления онлайн-консультаций по интересующим вопросам в сфере медицины, разрешения конкретных ситуаций, связанных со здоровьем застрахованного лица;
  • вводятся штрафы для медучреждений: Минздрав совместно с ФОМС ведут борьбу с использованием старых методов работы медицинского персонала, который игнорирует назначение новых препаратов и пренебрегает инновационными генетическими исследованиями.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

В 2019 году обновились российские правила ОМС: простым гражданам нужна памятка.

Отличие новых правил ОМС 2019 от старых заключается в том, что теперь страховые организации помимо оплаты непосредственно страховки и соблюдения контроля над степенью обслуживания, должны предоставлять полную информацию для граждан на всех стадиях лечения.

Кроме этого страховщики обязаны систематически сообщать лицам, достигшим возраста 40 лет, о прохождении ежегодного скрининга на бесплатной основе. Проходить подобного рода обследование граждане не обязаны, но и имеют на это полное право, о чём они должны быть проинформированы в обязательном порядке.

Очень важным отличием новых правил обязательного медицинского страхования является установка приоритетов за наблюдением онкологических больных и людей с патологиями сердечно-сосудистой системы.

Нововведения, вступившие в силу с мая 2019 года, создают такие условия, при которых осуществляется круглосуточный взаимообмен информационными данными о пациентах.

В связи с этим у страховых организаций имеется доступ ко всей необходимой информации, что позволяет предоставлять полный пакет услуг для застрахованных лиц.

Цели страховой реформы

По словам председателя совета медицинского страхования Андрея Рыжакова новые правила ОМС 2019 расширяют права и способствуют защите интересов застрахованных лиц.

Эти нормы позволяют увеличить информативную базу и создать условия своевременного прохождения осмотров по всеобщей диспансеризации. В новых условиях законодательством обеспечивается здоровая конкуренция среди учреждений, осуществляющих медицинское обслуживание. Всё это позволит сделать медпомощь общедоступной и более эффективной.

В первую очередь новые принципы работы страховой структуры рассчитаны на потребности людей в качественном медицинском обслуживании:

  1. Упрощается способ получения медицинского страхового полиса – он может быть выдан по старому образцу либо выпущен в виде пластиковой карты путём подачи заявления посредством единого портала госуслуг или же на сайте ТФОМС соответствующего субъекта РФ.
  2. Налаживается система работы представительных органов, которая заключается в обработке обращений и жалоб, обеспечении необходимой информацией, а также в разрабатывании плановых мероприятий – медосмотров.
  3. Решается вопрос госпитализации: будут учитываться все плановые госпитализации в едином реестре, что позволит контролировать деятельность медицинских организаций по оказанию помощи конкретным пациентам.
  4. Необходимая информация относительно лечебных услуг, которые были оказаны человеку, их стоимость прочие данные будут доступны на портале госуслуг и иных официальных сайтах.
  5. Увеличиваются штрафы для медицинских учреждений в ряде случаев: недостоверная информация, отсутствие необходимой документации, а также нецелесообразное назначение лекарственных средств.

По новому режиму осуществления страховой деятельности медицинские организации должны защищать права граждан на досудебной инстанции.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Несмотря на все нововведения, менять старые бумажные страховки в 2019 году не придется.

Есть ли в этом необходимость менять полис

Упрощённая система выпуска полисов ОМС началась с мая 2011 года. Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полисы, которые были выданы до этого времени, являются действующими до тех пор, пока не наступит время для их замены.

Медицинский полис сохраняет привилегию на получение медицинской помощи бесплатно до того момента, когда застрахованное лицо не изъявит желание самостоятельно заменить данный документ.

В 2011 году был принят Закон №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», который определял регламент получения общеобязательного формуляра, виды услуг, представляемых страхователями, необходимые требования к оформлению бланка полиса ОМС. В текущем году доступны к выдаче полисы различных образцов – классические бумажные и пластиковые карты, а также самые новые полисы – единого образца.

Последний вариант выдаётся в виде пластиковой карты, но в другой цветовой гамме и с использованием символики государственной власти (герба и флага). Все виды данного документа равнозначны и не имеют каких-либо преимуществ.

Получение нового полиса медицинского страхования может быть обусловлено в следующих случаях:

  • отсутствие полиса ОМС был утерян либо человек пользовался иными видами страхования;
  • переезд в другой регион Российской Федерации;
  • смена имени или фамилии;
  • желание сменить страховщика.

Если по каким-либо причинам застрахованное лицо решает заменить свой медицинский полис и получить новый, то в настоящее время достаточно зайти на официальный сайт ТФОМС (территориального фонда обязательного медицинского страхования) по прописке и выбрать страховую компанию.

После этого с паспортом и свидетельством пенсионного страхования уже в данной организации написать заявление по установленному образцу. Помимо личного обращения в страховую организацию можно подать заявление посредством единого портала государственных услуг, либо на сайте ТФОМС, либо в местной поликлинике с помощью страхового консультанта.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Новые правила ОМС вступили в силу, а большинство граждан даже не знает об изменениях.

Перспективы в сфере обязательного медицинского страхования России

В настоящее время делается акцент на работу по вопросам страхования в трёх направлениях:

  • увеличение финансовой составляющей;
  • увеличение отчисляемых средств;
  • использование инновационных технологий.

Одной из целей правового регулирования в области страхования является реализация государственной политики. Делается акцент на проверку соответствия действующих законодательных актов РФ правовых нормативных документов структурных подразделений ФОМС.

С целью обеспечения общедоступности и качественного предоставления медицинской помощи рассматриваются проекты в части применения клинических указаний.
Помимо этого разрабатывается закон в области проведения экспертиз, осуществления лицензирования страховых медицинских организаций.

Правила ОМС, изданные в новой редакции, направлены исключительно на улучшение условий медицинского обслуживания. В приоритете стоит именно профилактическая линия, целью которой выявить наиболее распространенные заболевания, определить их региональную принадлежность и оценить состояние здоровья граждан РФ.

Загрузка…

Источник: https://omspolisy.ru/articles/novye-pravila-oms-2019-lechitsya-budet-proshhe-ili-slozhnee

Что получат пациенты по новым Правилам обязательного медстрахования

С 28 мая вступили в силу новые Правила обязательного медицинского страхования. Из многостраничного документа мы выбрали самое важное — что меняется, какие права есть у граждан, на что они могут рассчитывать, отправляясь в поликлинику или планируя лечение в больнице.

Вообще-то, полис ОМС должен быть у каждого — его оформляют родители вскоре после рождения ребенка. Но когда человек становится совершеннолетним — он уже вправе сам выбирать страховую медорганизацию.

Выбор этот важен, ведь по новому порядку страховщик не только контролирует оплату медпомощи, но и берет пациента «под крыло»: консультирует, как получить разные виды лечения, напоминает, что нужно пройти диспансеризацию и профилактический осмотр и даже «разруливает» конфликты с медучреждениями. Например, если человек считает, что его лечат некачественно.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Как прикрепиться к поликлинике не по месту прописки

При этом, если ваш страховщик вам не нравится — раз в год его можно поменять, и при этом надо будет поменять полис ОМС. Второй повод для такой замены — переезд в другой регион. Если у страховой компании, выдавшей вам полис, нет представительства в новом регионе — вам также придется выбрать другого страховщика и получить у него полис ОМС по новой.

Теперь такую замену сделать проще. «Подать заявление о выборе или замене страховой медорганизации граждане теперь могут через официальный сайт территориального фонда ОМС, отправить его через Единый портал госуслуг или МФЦ», — пояснил глава совета по медстрахованию Всероссийского союза страховщиков Андрей Рыжаков.

Оформить полис можно в двух вариантах: как и раньше, в виде бумажного документа и — по-новому — в форме пластиковой карты. Понятно, что карточка удобнее — при ее использовании не нужно предъявлять паспорт, она более долговечна. Но выбор остается за человеком: хотите бумажный полис — выдадут бумажный, попросите карточку — сделают карточку.

На время оформления постоянного полиса выдается временное свидетельство ОМС.

По нему гражданин вправе получить точно те же медицинские услуги, что и по полису — прикрепляться к медучреждению, записываться на прием к врачу, проходить обследования, ложиться на лечение в стационар и так далее.

Нововведение: теперь временное свидетельство выдается (и будет действительно) не 30 дней, как раньше, а 45. Это сделано для того, чтобы в случае каких-то несостыковок и задержек при получении постоянного полиса гражданин не остался без медицинской помощи.

Страховой представитель — друг пациента

И это не шутка. По новым правилам, страховые компании (а точнее, предусмотренные в их штате страховые представители) должны непосредственно контактировать с гражданами, получившими у них полис.

«По новым правилам, страховщики ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, они должны отслеживать и контролировать все ее этапы и принимать меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум», — пояснил член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

  • Временный полис будет действовать не 30 дней, как раньше, а 45
  • ему сообщат о необходимости пройти диспансеризацию, напомнят о профилактическом осмотре с помощью телефонного звонка или СМС-рассылки;
  • сообщат адреса медучреждений, работающих в системе ОМС (в том числе и коммерческих клиник), куда можно прикрепиться для постоянного наблюдения;

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

В России упрощается порядок получения полиса ОМС

расскажут, где лучше пройти диспансеризацию, где это можно сделать в вечернее время и по субботам;

пациентам, поставленным на диспансерный учет, также будут напоминать, что пора посетить своего доктора, сдать анализы, выполнить исследования;

страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.);

если есть сомнения в качестве диагностики и лечения — страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи; они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий — это право больного на «второе мнение»;

к пациентам с подозрением на онкологическое заболевание (или когда диагноз уже поставлен) внимание особое: по каждому в территориальных фондах ОМС будет формироваться «история страхового случая» — куда он обращался, кто поставил диагноз, как быстро больной обследовался и начал получать специализированную помощь. Сроки ведения таких больных очень жесткие — и «истории страховых случаев» помогут жестче контролировать маршрутизацию и качество лечения.

Читайте также:  Способы расчета по ипотеке - банковская ячейка, аккредитив, плюсы и минусы

Какие изменения произойдут в медучреждениях

Сейчас связаться с медпредставителем можно через круглосуточно работающий колл-центр, телефон обязательно указан в полисе ОМС.

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Страховщикам запретили навязывать дополнительные услуги

«Но, по новым правилам, медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в поликлинике, там, где они могут быть нарушены.

А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного», — пояснил Алексей Старченко.

Кроме того, новые правила ужесточили штрафные санкции к медицинским организациям за нарушения в оказании помощи пациентам.

«ФФОМС и минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии, — отметил Алексей Старченко. — Особенно это важно для онкобольных.

Вот стандартная ситуация: больному назначают давно известную схему химиотерапии, тогда как в соответствии с утвержденными минздравом клиническими рекомендациями необходимо провести генетические исследования и по их результатам назначить современный дорогостоящий таргетный препарат.

Если такого исследования никто не назначил, пациент фактически оказывается лишен права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами».

За подобное нарушение к медучреждению применят санкцию в размере 90 процентов стоимости лечения. Причем смысл таких «драконовских мер» не в том, чтобы лишить медиков финансирования. Главная цель — мобилизовать медицинские организации переходить на современные способы лечения, проводить генетические исследования, закупать и применять эффективные таргетные препараты.

Документ опубликован в ежедневном номере «Российской газеты» 22 мая

Источник: https://rg.ru/2019/05/28/chto-poluchat-pacienty-po-novym-pravilam-obiazatelnogo-medstrahovaniia.html

Актуальные правила ОМС на 2020 год и последние изменения

ОМС – обязательное медицинское страхование, которым может воспользоваться любой человек с Российским гражданством. Чтобы четко знать свои права, а именно, какими услугами бесплатно можно пользоваться, следует внимательно изучить действующие правила ОМС. Рассмотрим, проблемы обязательного медицинского страхования, и какие изменения были внесены в 2020 году.

Актуальные правила ОМС на 2020

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

В 2011 году был принят Закон № 158н, об утверждении правил обязательного медицинского страхования. Правила содержат:

  • порядок получения обязательного бланка;
  • какими услугами может воспользоваться застрахованный гражданин;
  • требования к единому бланку и т.д.

Предлагаем скачать актуальные правила на нашем портале и внимательно их изучить. При необходимости вы всегда можете получить консультацию у нашего эксперта на сайте, в режиме реального времени.

Основные изменения в правила ОМС в 2020 году

Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2020 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2020 года:

Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.

Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.

Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.

Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.

Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.

Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.

Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО.

Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня.

Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.

Актуальные проблемы ОМС

Все об ОМС страховании - новости, изменения законодательства, правила и особенности страхования

Правила и порядок здравоохранения в области обязательного страхования ежегодно обсуждается на государственном уровне. Планируются новые изменения и правки. Однако проблем не убавляется, а с каждым годом становится все больше.

Актуальные проблемы:

  • Ключевым негативным моментом является именно качество предоставляемых услуг. Большинство граждан не посещают государственные клиники, а идут в платные по той причине, что в первых низкий уровень профессионализма врачей и большая изношенность оборудования.
  • Грамотность населения. К сожалению, граждане уверены, что могут получать только бесплатные услуги в обычной поликлинике. На самом деле это не так и необходимо повышать грамотность населения через средства массовой связи.
  • Острая нехватка денежных средств, которую пытаются активно решить.

Перспективные законопроекты по ОМС

Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:

  1. Увеличить финансирование отрасли;
  2. Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
  3. Внедрение нового оборудования и новейших технологий.

Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.

Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.

При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.

  • Подробнее о том, что такое полис ОМС и как правильно сделать выбор страховой компании по ОМС, а также чем отличается ОМС от ДМС вы узнаете далее.
  • Ждем ваши вопросы и просим оценить автора поста.

Источник: https://strahovkaved.ru/oms/pravila

Вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования

28 мая 2019г вступил в силу Приказ Минзрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Новые правила ОМС учитывают последние изменения, внесенные в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Вместе с тем, как сообщал Минздрав, в Правила ОМС вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации и выдачу полисов обязательного медицинского страхования.

О том, что это изменит для СМО и медицинских организаций, рассказывают эксперты. 

Председатель ФФОМС, Наталья Стадченко:

Вступившие в силу с сегодняшнего дня новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила Наталья Стадченко.

Источник: https://ria.ru/20190528/1555026963.html

Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, Советник Генерального директора ООО «Капитал МС» Алексей Старченко:

– Нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе, а не постфактум. Это должно в том числе придать импульс плановой технологичной медицинской  помощи и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.

1. Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями (СМО) на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО. Таким образом создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО восстанавливать нарушенные права пациентов.  2. Детально прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов со стороны СМО. Создается база информационных данных о диспансерном учете каждого застрахованного, находящегося на наблюдении: ее можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учета при каждом заболевании и информировать пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. Главное – это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний. 3. Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. Страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт.  4. Также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций как прообраз второго мнения. Это дисциплинирует врача и дает шанс пациенту на правильное мнение и лечение. 5. Штрафные санкции к медицинским организациям. ФОМС и Минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи. Главная цель: мобилизовать медорганизации на проведение генетических исследований и таргетной терапии, которая сегодня уже обеспечена финансами.

Председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков:

Новые правила ОМС конкретизируют и усиливают защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению, а также создают конкурентную среду для СМО и медорганизаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.  

Упрощается порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Теперь застрахованный сможет получить полис ОМС не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации.

Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Через ЕПГУ пациенты также смогут подавать заявления о выборе или замене страховой организации.

Помимо этого новые правила предписывают обязательное информирование застрахованных о способе прикрепления к поликлинике.

Диспансеризация.

Четко определены обязанности страховых представителей: работа с обращениями граждан, обеспечение информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медорганизаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Диспансерное наблюдение. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО уже в правилах.

Госпитализация. Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.

СМО ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлинические учреждения будут раз в сутки направлять в СМО сведения о пациентах, направленных на плановую госпитализацию. А стационары в свою очередь – списки госпитализированных.

Соответственно, если по каким-то причинам пациент не находится в стационаре, страховые представители будут связываться с ним, выяснять причины, и если это случилось по вине медорганизации, будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, а также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

СМО теперь обязана уведомлять ТФОМС о возможности выполнения ею информационного сопровождения застрахованных лиц. Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.

При исключении медорганизации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, территориальный фонд должен указать причину. Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Читайте также:  Правовые и экономические основы страхования имущества и недвижимости за рубежом

Изменение объемов финансирования медорганизаций будет возможно в случае изменения регионального порядка маршрутизации пациентов, реорганизации или изменения структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда).

Новыми правилами предусмотрено увеличение санкции к медорганизациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС. Также увеличивается ответственность медорганизаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Источник: https://medvestnik.ru/content/articles/Chto-izmenyat-novye-Pravila-OMS.html

Генеральный директор компании «РЕСО-Мед» Юрий Демин

«Если раньше предполагалось, что граждане после 18 лет должны проходить диспансеризацию раз в три года, то теперь после 40 лет добавится еще оплаченная диспансеризация каждый год.

И страховые компании будут контролировать прохождение осмотра.

Если во время диспансеризации выявят заболевание, то страховая компания должна будет ежегодно напоминать о необходимости осмотра и контроля за болезнью».

Также по новым правила, страховые компании должны будут помогать своим клиентам в спорных ситуациях. Если у пациента возникнут сомнения в качестве медицинских услуг, то страховой представитель назначит экспертизу. Все расходы на такое сопровождение возьмет на себя страховая, рассказал Юрий Демин. «Финансовая нагрузка ложится на страховые компании. Из бюджета не будут отдельно выделены деньги на это. Страховые компании выдержат, поскольку ежегодно объем средств на здравоохранение увеличивается и пропорционально с этим увеличиваются доходы страховых компаний», – пояснил страховщик. Источник: https://radiosputnik.ria.ru/20190528/1555018709.html

Профессор Владимир Гришин, первый директор Федерального фонда ОМС.

Гришин назвал программу профилактической направленности «очень важной» — по его мнению, она позволит выявить «объем заболеваний» у населения и количество средств, необходимых на охрану здоровья людей. «Граждане будут поставлены на диспансерный учет, что позволит систематизировать медицинскую помощь населению», — сказал он. Гришин добавил, что программа профилактики также приведет к росту работы в медучреждениях. Он заметил, что необходимо будет увеличивать численность персонала и «платить сотрудникам достойные деньги». Источник: https://www.rbc.ru/rbcfreenews/5ced28369a7947c55494b9c9

Источник: https://kapmed.ru/press/news/211/

В россии начали действовать новые правила обязательного медицинского страхования

29 Мая 2019

Возрастает роль страховых медицинских организаций в создании пациенто-ориентированной модели и защите прав застрахованных. В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования.

В соответствии с новыми правилами усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила глава председатель ФОМС Наталья Стадченко.

При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.

«Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.

  • В приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
  • Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.
  • Медицинские организации в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.

В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями.

Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.

«Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – пояснил Андрей Рыжаков.

СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону.

Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.

В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО.

Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.

Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями.

В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания.

В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований.

Также установлен срок постановки на учёт для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза.

В новых правилах также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении.

Как пояснил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко, её можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учёта и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. «Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – считает эксперт.

Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Важно, что информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Помимо этого, новые правила легализуют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.

«Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены.

А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – отметил Алексей Cтарченко.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций.

В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров.

Страховые медицинские организации проконтролируют выполнение медицинскими организациями рекомендаций Национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как пояснила заместитель председателя ФОМС Светлана Кравчук, медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Новые правила ОМС также предусматривают и большую открытость страховщиков.

Так, страховые медицинские организации размещают на собственных сайтах информацию, в том числе, о деятельности компании в сфере ОМС, о составе участников компании, о финансовых результатах деятельности.

Должна присутствовать информация об опыте работы в сфере ОМС и о количестве застрахованных лиц, в том числе, в субъектах РФ. Публикации подлежат и данные «о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи».

Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за не предоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. Это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.

Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии.

Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки.

А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию.

Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведение Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.

Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сообщил Андрей Рыжаков.

Алексей Старченко отмечает, что все указанные изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов.

Это должно дать импульс к плановой технологичной медицинской помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников». Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.

Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней. К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Источник: http://ffoms.ru/news/ffoms/v-rossii-nachali-deystvovat-novye-pravila-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya/

Ссылка на основную публикацию