Какие требования предъявляются к смо в системе омс

Какие требования предъявляются к СМО в системе ОМС

Как и какими средствами они их решают, мы попросили рассказать заместителя директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС) И.Г. Арефина.

Задачи страховщика

Игорь Геннадьевич, иногда можно услышать мнение, что частные и частно-государственные медицинские страховые компании — это только промежуточное звено в механизме государственного финансирования медицинской помощи. Так ли это?

Такое мнение остается распространенным, тем не менее, оно не верно. Законодательно закрепленные функции страховых медицинских организаций, (сокращенно – СМО), имеют важное значение в здравоохранении и обязательном медицинском страховании.

Страховщики обязаны учесть застрахованных лиц и выдать им государственный полис, провести экспертизу и своевременно оплатить оказанную медицинскую помощь, защитить право гражданина на бесплатную доступную качественную медицинскую помощь.

Например, в 2013 году в девять страховых компаний, работающих в системе ОМС Санкт-Петербурга, обратилось почти 1 миллион 900 тысяч граждан, в 2011 году — 1 миллион 380 тысяч. Рост за последние два года составил 37,5%.

В основном горожане хотят получить полис ОМС единого образца, однако всё чаще к страховщикам обращаются за разъяснениями на «горячие линии». В прошлом году такого рода обращений было 163 тысячи (в 2011 году – 137 тысяч). Растет и количество проводимых СМО экспертиз, их общее число в 2013 году составило 950 тысяч.

Страховщики осуществляют проверку обоснованности выставленных медицинскими организациями счетов за оказанную медицинскую помощь, проводят экспертизу качества медицинской помощи.Таким образом, назначение страховой компании сделать механизм государственного финансирования медицинской помощи менее затратным и более эффективным.

  • Вместе с тем, в Санкт-Петербурге сложилась практика, когда страховые компании наряду с выполнением функций, определенных законодательством, дополнительно и с использованием собственных финансовых средств решают социально-значимые задачи, актуальные для застрахованных граждан и городского здравоохранения.
  • Страховой представитель вам поможет

Наверное, более всего, что волнует каждого из нас – это доступность и качество медицинской помощи. Каким образом страховщики способствуют тому, чтобы мы могли без проблем попасть к врачу тогда, когда нам это необходимо и получить качественное квалифицированное лечение?

Организация работы страховых представителей по обеспечению доступности и качества медицинской помощи ведется как в стационарах, обеспечивающих экстренную госпитализацию жителей города, так и в городских поликлиниках с целью повышения доступности амбулаторной медицинской помощи.

Основным принципом работы страховых представителей СМО в стационарах является солидарный подход, когда содействие гражданину должно быть оказано вне зависимости от его страховой принадлежности и того, полис какой страховой компании у пациента на руках.

Требованием к работнику СМО, выполняющему функции страхового представителя, является специальная подготовка по защите прав граждан в ОМС.

Основными функциями страховых представителей в стационаре являются:- консультирование граждан по вопросам ОМС и защита их прав;- оперативное решение организационных вопросов при получении бесплатной стационарной медицинской помощи;- контроль за условиями лечения в стационаре и оценка удовлетворенности застрахованных лиц.

В поликлиниках работу страховых представителей по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи Территориальный фонд ОМС рекомендует организовывать на базе поликлиники, в состав которой входит районный центр записи граждан на прием к врачу по телефону.

Основные задачи страховых представителей – это контроль условий предоставления и сроков ожидания амбулаторной медицинской помощи, изучение удовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством амбулаторной медицинской помощи, а также информирование застрахованных лиц об условиях и сроках предоставления медицинской помощи.

За очередями следят видеокамеры

Кроме того, в целях обеспечения доступности лабораторных исследований СМО приняли участие в создании централизованных пунктов взятия крови и биоматериалов, а также в организации мониторинга очередей в регистратурах, где были установлены системы видеостатистического наблюдения.Посредством мониторинга были определены пиковые дни и часы нагрузки на регистратуры поликлиник, выявлены дефекты в порядке организации записи на прием к врачу и подготовлены предложения по их устранению.

По результатам мониторинга ТФОМС Санкт-Петербурга определил необходимые мероприятий по оптимизации работы поликлиник в 2014 году.

Так, в целях минимизации очереди у регистратуры рекомендовано осуществлять оформление статталона в регистратуре накануне визита пациента с передачей его напрямую в кабинет принимающего врача, а также открыть ежедневную предварительную запись на прием к участковым врачам терапевтам на период 5 рабочих дней, к врачам-специалистам – на период не менее 10 рабочих дней с равномерным распределением ресурсов врачебных приемов.

По телефону записаться к врачу станет проще

В системе записи на прием к врачу по телефону еще есть случаи, когда гражданам трудно дозвониться или записаться на прием в приемлемые сроки. Что делается для улучшения её работы?

То, что зависит от страховых организаций – это техническая оснащенность центров, увеличение количества рабочих мест операторов.Оборудованы новые рабочие места.

В необходимых случаях произведена замена оборудования в центрах записи ряда районов — Невского, Выборгского, Приморского, Кировского, Петродворцового, Кронштадтского, Колпинского, Красногвардейского, Фрунзенского, Курортного и Калининского.Значительные средства направлены СМО на техническое обслуживание, ремонт вычислительной техники, сопровождение и модернизацию программного обеспечения.

Читайте также:  Нужно ли регистрировать в гибдд установку другого двигателя на автомобиль?

Страховые организации оплатили обучение 52-х операторов и медицинских регистраторов в Северо-западном государственном медицинском университете имени И.И.Мечникова по циклу «Навыки психологии общения медицинских регистраторов».

  1. По заявкам центров записи страховые компании профинансировали ремонт помещений в Красносельском районе, оснащение системами кондиционирования центров в Пушкинском, Калининском и Центральном районах.
  2. За качество в ответе

Наряду с текущей работой по контролю качества медицинской помощи страховые организации Санкт-Петербурге проводят и тематические проверки. Что интересовало страховщиков в прошлом году?

За последние два года число проводимых страховыми компаниями экспертиз качества медицинской помощи возросло почти в 2 раза и составило 150 тысяч. Помимо плановых экспертиз, страховые компании в 2013 году организовали и оплатили проведение ряда тематических экспертиз.

Так, было проведено 1085 экспертиз качества медицинской помощи по случаям лечения при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения, а также 114 экспертиз по случаям ведения беременных в женских консультациях.

Промежуточные результаты были представлены на Координационном совете по управлению качеством медицинской помощи при Правительстве Санкт-Петербурга, в Комитете по здравоохранению, обсуждались на совещании с участием главных врачей городских стационаров.

Кто владеет информацией и полисом, тот владеет своим здоровьем

Игорь Геннадьевич, как обустраиваются пункты выдачи полисов ОМС и что делается для того, чтобы граждане знали свои права при обращении за бесплатной медицинской помощью?

В 2013 году страховые медицинские организации продолжили модернизацию своих пунктов выдачи полисов, направленную на обеспечение стандартов комфортности для застрахованных лиц, с этой целью открывали новые площадки.

С 2011 года реализуется проект по выдачи полисов в МФЦ Многофункциональном центре предоставления госуслуг. Все СМО имеют соответствующие агентские договоры с этим государственным учреждением. Выдача полисов осуществляется в 38 структурных подразделениях МФЦ, которые работают в каждом районе Санкт-Петербурга.

Сегодня каждый пятый полис ОМС единого образца выдается в Санкт-Петербурге через МФЦ.Значительные средства СМО выделили на информирование граждан об ОМС.

Страховые компании приняли участие в Международном форуме «Старшее поколение», профинансировали изготовление буклетов и плакатов об ОМС, размещение статей в средствах массовой информации.

Большая часть информационных материалов посвящена вопросам защиты прав застрахованных лиц, разъяснениям положений нового законодательства в сфере ОМС и здравоохранения. Большое внимание уделялось также информированию населения о новых для обязательного медицинского страхования видах медицинской помощи, в частности, об экстракорпоральном оплодотворении, о программе диспансеризации взрослого населения.

ОМС для страховщика дело хлопотное

Действительно, задач СМО решают множество. Но и те, о которых мы уже поговорили, наверное, еще не все?

Дополнительно я бы отметил следующие.

По решению Правления ТФОМС Санкт-Петербурга СМО профинансировали проведение социологического исследования по изучению уровня удовлетворенности граждан медицинской помощью, оказываемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях взрослой сети.Также важное направление — это повышение квалификации медицинских работников. В прошлом году страховые организации профинансировали обучение 63 врачей.

Новое законодательство в сфере ОМС требует, чтобы экспертиза качества медицинской помощи проводилась экспертами, включенными в территориальный реестр и прошедшими специальную подготовку по установленной 144-х часовой программе. Подготовку 60 экспертов на базе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова также оплатили страховые организации.

Новые задачи

Игорь Геннадьевич, что изменится для СМО в 2014 году? Появятся ли еще задачи, направленные, в конечном итоге, на улучшение медицинского обслуживания петербуржцев?

Требования к участникам системы ОМС возрастают. В условиях снижения темпа роста финансирования необходима серьезная работа по повышению эффективности расходования средств ОМС, в первую очередь — строгому соблюдению плановых заданий.

И здесь деятельность страховых организаций по контролю за целевым и рациональным расходованием средств ОМС достаточна велика.Повышается и ответственность страховых компаний за соблюдением сроков и условий предоставления бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам.

В частности, это касается изменений 2013 года в Законе «Об ОМС в Российской Федерации» и в соответствующих приказах Минздрава и Федерального фонда ОМС. Речь идет о создании единого информационного ресурса для сопровождения застрахованных при организации оказания им плановой и экстренной стационарной медицинской помощи.

Страховые медицинские организации и медицинские организации должны наладить в режиме реального времени обмен информацией о выданных направлениях на госпитализацию, о количестве госпитализированных, выбывших из стационара, отказавшихся от госпитализации, о количестве свободных мест в стационарах и т.д.

В масштабах Санкт-Петербурга – это очень серьезная работа. В сфере ОМС нашего города сегодня работает более 80 медицинских организаций стационарного типа, каждое из которых имеет множество отделений по разным профилям лечения. Информацию по ним предстоит объединить единым программным обеспечением.

Разработку и финансирование такого единого защищенного хранилища, интегрированного с информационными системами ТФ ОМС по персональному учету сведений о застрахованных гражданах и о медицинской помощи, возьмут на себя страховые медицинские организации.

Кроме этого, страховые организации совместно с Фондом и Комитетом по здравоохранению приступили к реализации нового проекта «Повышение эффективности лечения и профилактики инфекций, вызванных антибиотикорезистентными микроорганизмами». В основу проекта легли содержательные предложения НИИ Детских инфекций.

Читайте также:  Тонировка по госту: допустимая светопропускаемость тонировки лобового и боковых стекол

Целью проекта является повышение качества оказания медицинской помощи населению Санкт-Петербурга за счет оптимизации антибактериальной терапии инфекций.

Ожидаемые результаты от реализации: для пациента — быстрейшее выздоровление, для стационара — сокращение койко-дня, снижение летальности, а для системы здравоохранения Санкт-Петербурга в целом — возможность внедрения новых медицинских технологий, а также, и это очень важно — оптимизация финансовых затрат.

www.socpolit.ru

Источник: http://sotok.net/poleznye-stati/25-intervyu/4998-zachem-nuzhna-straxovaya-mediczinskaya-organizacziya-smo.html

Порядок прикрепления к МО

I. Что такое ОМС?

  • Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законодательством РФ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
  • Субъектами ОМС являются:
  • застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС.
  • Участниками ОМС являются:
  • территориальные фонды, страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации.
  • Страхователем неработающего населения (жителей) Московской области, является Министерство здравоохранения Правительства Московской области.

Страхователями граждан, работающих в Московской области (далее – работающие граждане), являются работодатели (организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты..

Страховщик – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. На полисе указан телефон специалистов страховой медицинской организации, которые обязаны консультировать Вас в случае возникновения проблем и защищать Ваши права.

  1. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.
  2. Выданные ранее полисы обязательного медицинского страхования действительны на всей территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца.
  3. Выдача полисов нового образца начата с мая 2011 года.

Замена полисов будет осуществляться по мере обращаемости граждан.

Медицинскими организациями в системе ОМС являются учреждения любой формы собственности, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Обязанности медицинской организации

Источник: http://www.mofoms.ru/fond/insured_persons/pamyatka-zastrakhovannogo/

Защита прав граждан в системе ОМС

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования.

При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования вместе с документами, удостоверяющими личность. До получения полиса обязательного медицинского страхования новорожденный должен обслуживаться по полису матери или другого законного представителя.

Недопустим отказ в оказании медицинской помощи новорожденным до оформления полиса обязательного медицинского страхования.

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) Вы имеете право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год.

С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Правительства Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации (СМО) или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденного   распоряжением  Правительства Российской Федерации. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги. В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи производится за счет личных средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.

Задача страховой медицинской организации – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

Читайте также:  Права инвалидов в области здравоохранения и особенности их реализации на практике

Практически во всех муниципальных и областных лечебных учреждениях ведут прием представители страховых медицинских организаций. Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении могут и должны оказывать Вам помощь, если Вы нуждаетесь в разъяснении Ваших прав как пациента, а также в указанных ниже ситуациях.

В поликлинике

СитуацииВаши действия
Очереди у регистратуры более 7-10 человек Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации или консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику*.
Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов.
Ожидание очередным пациентом приема к врачу более 45 минут.
Нетактичное, грубое поведение медицинских работников.
Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.
Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.
Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т.д.).
Потребность в консультации по поводу обоснованности оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние помещений поликлиники, в т.ч. туалетных комнат.
Отсутствие работающего гардероба в холодное время года.
Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема представителя СМО или консультант- представителя ТФОМС Вы можете обратиться вконсультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

В стационаре

СитуацииВаши действия
Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.12.2015 № 2724-р Во всех этих ситуациях Вы можете обратиться к представителю страховой медицинской организации или консультант-представителю Территориального фонда обязательного медицинского страхования ведущему прием граждан непосредственно в лечебном учреждении по графику *.
Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень.
Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.
Отсутствие в отделениях суточного меню или несоответствие объявленного меню фактическому, плохое качество пищи.
Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ — кабинет, физиокабинет, ЭКГ — кабинет и др.).
Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала.
Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат (в т.ч. чистота постельных принадлежностей).
Отсутствие в отделениях информации о рабочем месте представителя СМО или консультант-представителя ТФОМС. Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».
Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

* Представитель страховой медицинской организации обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры. В случае не устранения администрацией медицинской  организации выявленных недостатков, представителем направляется служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.

** Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской организации, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской организации. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен подсказать пути решения вопроса.

За I полугодие 2018 года, по предварительным данным, к страховым представителям, ведущим прием в медицинских организациях, обратилось более 32 тысяч застрахованных для получения консультации по вопросам обязательного медицинского страхования, прав граждан и оказания медицинской помощи в системе ОМС.

Информация о деятельности Контакт-центра в сфере ОМС

В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 г. № 271 «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования», со 2 июня   2016 года начал свою работу контакт-центр, объединяющий Территориальный фонд ОМС и все страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Ростовской области.

Телефонные номера контакт-центров страховых медицинских организаций

Наименование СМОТелефон контакт-центра
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «АсСтра»

Источник: http://rostov-tfoms.ru/grazhdane/zashchita-prav-grazhdan-v-sisteme-oms

Ссылка на основную публикацию