Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Оценка качества работы медицинского учреждения начинается с проверки документации, поэтому знание и соблюдение правил её ведения спасёт от штрафов. Рассказываем в статье, как вести карту пациента и на какие законы ориентироваться при оформлении медицинской документации. Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги. Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации.

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

  • карту амбулаторного больного;
  • карту больного дневного стационара;
  • талон на приём к врачу;
  • историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

  • статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
  • карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

  • выписки;
  • справки;
  • заключения и т. п.

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

  • Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
  • Дата и время проведения осмотра или медицинских манипуляций. Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
  • Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
  • Содержание терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
  • Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
  • Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Полный перечень сроков хранения документов можно найти в письме Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации».

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

  • Заверка документов квалифицированной электронной подписью медработника. Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

  • Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
  • Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил, что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

  • небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
  • отсутствие ИДС;
  • неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
  • отсутствие полного названия клинического диагноза;
  • несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
  • отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
  • отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
  • есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
  • отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

 «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

  • изменение в худшую сторону состояния пациента;
  • непростой случай заболевания;
  • длительное течение заболевания;
  • отсутствие эффекта от назначенного лечения;
  • возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
  • отказ пациента от медицинских услуг;
  • необходимость определения прогноза течения заболевания;
  • перевод пациента в другое учреждение;
  • нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

  • замечание;
  • выговор;
  • увольнение.

В соответствии с ст. 193 ТК РФ, работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача», который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

Источник: https://academy-prof.ru/blog/gajd-po-vedeniyu-meditsinskoj-dokumentatsii-pravila-hraneniya-i-zapolneniya

Медицинская документация: статус и виды

В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто встречается термин «медицинская документация».

Так, в статье 14 части 2 Федерального закона закреплено полномочие федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно – правовому регулированию в сфере здравоохранения, утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Частью 4 статьи 22 этого же Федерального закона закреплено право пациента либо его законного представителя на непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. Частью 7 статьи 20 Федерального закона установлено, что информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или его отказ от медицинского вмешательства, оформленное в письменной форме, и подписанное пациентом, содержится в медицинской документации пациента. И так далее, и тому подобное. В связи с чем, возникают резонные вопросы: «Что такое медицинская документация?», «Какую роль она играет в работе медицинской организации и во взаимоотношениях с пациентом?», «Какие виды медицинской документации бывают?», «Как производится её учет и хранение?» «Каким образом медицинская документация оформляется?». На эти и другие вопросы, связанные с медицинской документацией, постараемся ответить в настоящей статье.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Понятие медицинской документации

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.

1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» термина «медицинская документация» не раскрывает.

Однако, проанализировав ряд нормативно – правовых актов и энциклопедическую литературу, можно сформировать понятие «медицинская документация».

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно – гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

В общем и целом, при отсутствии термина, закрепленного в законодательном порядке, под медицинской документацией следует понимать систему медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими, лечебными, профилактическими, санитарно – гигиеническими и другими мероприятиями, а также с целью их обобщения и анализа.

Значение медицинской документации при оказании медицинской помощи

Медицинская документация является основанием возникновения, изменения, прекращения правоотношений между пациентом и медицинской организацией, между медицинской организацией и страховыми компаниями и т.д.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

При рассмотрении судом «медицинских дел» медицинская документация выступает чуть ли не главным доказательством по делу.

Это касается как гражданских дел (например, при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного здоровью), так и уголовных дел (например, при рассмотрении дела о причинении тяжкого вреда или смерти по неосторожности). Служит основанием для расчетов за оказанные медицинские услуги.

Медицинская документация является основой для проведения судебно – медицинской экспертизы вреда здоровью, так её проведение возможно без освидетельствуемого при условии исчерпывающих данных о характере повреждений, их клиническом течении и иных сведений, содержащихся в медицинских документах (пункт 67 Порядка организации и производства судебно – медицинских экспертиз в государственных судебно – медицинских учреждениях, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н).

Читайте также:  Регистрация авто в другом регионе: как поставить на учет авто в другом городе?

Также надлежащее оформление медицинской документации является одним из обязательных условий оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Виды медицинской документации

В настоящее время единый нормативно – правовой акт, определяющий перечень и виды медицинской документации, не принят.

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

Проанализировав ряд нормативно – правовых актов, можно выделить следующие виды медицинской документации:

  • учетная медицинская документация – это документы, в которых описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения за ним в одной из медицинской организации. К ней относятся, например, медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 025/у), индивидуальная карта беременной и роженицы (форма 111/у), выписка из медицинской карты (форма 027/у), медицинские справки, медицинские заключения, дневник работы врача (форма 039/у). Это, так называемая, первичная медицинская документация;
  • отчетная медицинская документация – система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья и др. К таковым относятся форма № 3 –ДО3 «Сведения о дозах облучения пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований», форма № 2 –ДМ «Сведения об остатках, поступлении и расходе драгоценных металлов и изделий из них». Большинство форм отчетности, инструктивно – методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Росстат. Для ведомственных организаций дополнительные отчетные формы могут быть утверждены вышестоящими органами власти.

Учетная первичная медицинская документация

Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документации

  • медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);
  • медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);
  • медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);
  • медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);
  • медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

К медицинской документации не следует относить учредительные документы медицинской организации (устав, свидетельство о регистрации в качестве юридического лица и т.п.), а также документы, фиксирующие трудовую деятельность медицинской организации (приказы по личному составу, личные дела медицинских работников, трудовые договоры и т.д.).

Формы медицинской документации

Источник: https://kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/medicinskaya-dokumentaciya/medicinskaya-dokumentaciya-status-vidy-uchet-hranenie-i-oformlenie/

Юридическая справка: оформление медицинской документации

Суть и проблемы анализа качества оформления медицинской документацииМногие аспекты работы врача строго регламентированы законодательством. В рубрике «Юридическая справка» нашего портала мы рассмотрим самые частые вопросы, касающиеся тонкостей взаимодействия врача и пациента. На них отвечает Алексей Некрасов, управляющий партнер юридической компании НКС Глобал.

Сегодня мы обсудим, что представляет собой медицинская документация, как ее правильно заполнять и почему это так важно.

1) Что, согласно закону, относится к медицинской документации?

В Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» очень часто упоминается термин «медицинская документация». При этом этот термин никак не расшифровывается. Определение термина «медицинские документы» дано в Приказе Министерства здравоохранения РФ № 12 от 22 января 2001 года.

Согласно этому Приказу, под медицинскими документами понимаются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

К таким документам относится, например, история болезни, результат лабораторного анализа или протокол операции.

2) Насколько важно для врача правильное оформление медицинской документации?

Юридическую значимость надлежащего оформления медицинской документации трудно переоценить.

В подавляющем большинстве случаев, связанных с расследованиями, проверками и судебными разбирательствами, медицинская документация является главным доказательством того, что медицинские услуги были оказаны надлежащим образом.

Особое значение имеет надлежащее оформление медицинской документации для целей оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

3) Какие требования предъявляются к оформлению медицинской документации?

Единых требований к оформлению медицинской документации законодательство РФ не устанавливает.

В настоящее время порядок оформления медицинской документации устанавливается по каждой унифицированной форме отдельно соответствующим подзаконным актом — Приказом Министерства здравоохранения.

Так, например, Приказом Министерства здравоохранения РФ № 834н от 15 декабря 2014 года были утверждены унифицированные формы медицинской документации и порядок их заполнения для медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Некоторые подзаконные акты были приняты во времена СССР, но действуют и сегодня: Приказ Министерства здравоохранения СССР № 848 от 12 июня 1986 года утвердил методические документы по ведению первичной медицинской документации в учреждениях родовспоможения.

Очень часто общие требования к оформлению медицинской документации содержатся во внутренних документах медицинского учреждения.

Такие требования не должны идти в разрез с нормами и правилами, содержащимися в Приказах Минздрава.

Среди общих требований, которые предъявляются к оформлению документации на практике, стоит упомянуть своевременность и полноту записей, медицинскую грамотность, достоверность.

4) Какая ответственность предусмотрена за ненадлежащее оформление медицинской документации?

Нарушения в оформлении медицинских документов могут повлечь административную ответственность врача по ч. 3 ст. 14.

1 КоАП РФ (административный штраф от 3 до 4 тысяч рублей) и медицинской организации (административный штраф от 30 до 40 тысяч рублей) или административный штраф врача от 5 до 10 тысяч рублей и медицинской организации (административный штраф от 100 до 200 тысяч рублей либо административное приостановление деятельности на срок до 90 суток) по ч. 4 ст. 14.1.

Также при определенных условиях к врачу может быть применена ст. 293 УК РФ (Халатность). Ответственность, предусмотренная данной статьей, варьируется от штрафа в размере 100 тысяч рублей вплоть до лишения свободы сроком до 7 лет в случае, если деяние повлекло за собой смерть двух и более лиц.

  • Отдельно необходимо отметить, что ненадлежащее оформление медицинской документации почти всегда лишает медицинскую организацию и врача возможности доказать свою невиновность, что может привести к принятию решения не в пользу медицинской организации и врача.
  • Источники:
  • ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  • КоАП РФ
  • Уголовный кодекс Российской Федерации
  • Приказ Министерства здравоохранения РФ № 834н от 15 декабря 2014 года

Источник: https://www.lvrach.ru/news/15435788/

Грамотное оформление первичной медицинской документации как важнейшая составляющая организации и контроля качества медицинской помощи, Комментарий, разъяснение, статья от 01 мая 2013 года

Вопросы экспертизы и
качества медицинской помощи N 5, 2013 год

Татарников М.А.
Главный редактор
журнала
«Вопросы экспертизы и
качества медицинской помощи»

_________________________
*
Публикация подготовлена по материалам методических рекомендаций «О
системе управления качеством и безопасностью медицинской
деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего
контроля», утвержденных 16.12.2011 Минздравом Красноярского края.

Медицинская документация
служит не только для организации лечебно-диагностического процесса
и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим
документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного
разбирательства) и первичным документом при формировании финансовых
документов по оплате медицинской помощи.

Основным документом,
отражающим состояние пациента, является медицинская карта (ф.N 003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая служит
документальным доказательством проведенного
лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает
взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами,
отражает динамику и исход заболевания.

Медицинская карта
оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в
стационарных условиях, так и амбулаторно. Она служит для
планирования помощи больному, оценки состояния больного и его
лечения, а также обеспечивает документальные доказательства
проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии
больного.

Медицинская карта
содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании
диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и
должна отражать результаты лечения и служит для защиты законных
прав пациента. Изымается из архива медицинской организации (МО)
только по официальному запросу правоохранительных органов,
вышестоящего органа управления, территориального фонда ОМС или
страховой медицинской организации (СМО). Выдача медицинских
документов за пределы медицинской организации для проведения
экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в
соответствии с правилами работы ведомственных архивов,
установленными действующими нормативными документами.

Таким образом,
медицинская карта служит не только для организации
лечебно-диагностического процесса, но и является юридическим
документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного
разбирательства) и первичным документом при формировании финансовых
документов по оплате медицинской помощи.

Для обеспечения
максимально возможной информации о любом конкретном больном должна
быть использована единая система записей:

1) записи должны быть
читабельными, четкими;

2) все записи
медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать
отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;

3) подписи врачей,
принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса
должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв
запрещаются.

Содержимое медицинской
карты должно быть достаточно детализировано и организовано для
того, чтобы обеспечить:


лечащему врачу — возможность оказания эффективной помощи больному,
возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки
диагностических и терапевтических процедур, а также реакции
больного на лечение;


консультанту — возможность ознакомиться с историей заболевания,
изложить результат своего осмотра;


другому врачу — возможность ознакомиться с лечением больного в
любое время;


всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) —
предоставление существенной информации, необходимой для оценки
лечения и качества предоставленных услуг;


возможность извлечения информации для административных,
статистических целей, для оценки КМП, поэтому возможно создавать
стандартизованный формат записей, но это не исключает любых
нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы
упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации
без ущерба для ее содержания;


символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться
только общепринятые.

За несоблюдение
требований, предъявляемых к ведению медицинской карты, врач несет
ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
Требования, предъявляемые к ведению медицинских документов,
изложены в Приложении 1.

Дефекты оформления
первичной медицинской документации в медицинской организации (см.
Приложение 2) являются основанием для неполной оплаты затрат на
оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.

Читайте также:  Индивидуальное (личное) страхование - что это, виды и формы, особенности, порядок и правила

Приложение 1. Ведение медицинских документов

Приложение 1

Медицинская карта
стационарного больного (
ф.N
003/у-80)

Медицинская карта
стационарного больного должна включать следующие общие
сведения:


данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место
работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать
запрос, с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер
или студент, сделать запись о том работают ли они или нет,
домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших
родственников, если их получить нельзя, должна быть ссылка на
причину;


номер истории болезни;


дата и час обращения в приемный покой;


дата и час госпитализации;


дата и час выписки больного;


дата и час смерти больного;


наименование страховой медицинской организации, в которой
застрахован больной;


вид страхования;


номер и серия страхового медицинского полиса;


диагноз направившего учреждения;


диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории
болезни сразу после осмотра больного (диагноз оформляется
полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений);


данные о группе крови, резус — факторе, непереносимости
лекарственных средств заносятся лечащим врачом при первичном
осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные
получить невозможно.

Осмотр экстренного
больного дежурным врачом и/или врачами-консультантами в приемном
покое должен быть проведен в момент поступления, указывая в истории
болезни время осмотра и фамилию врача. Плановый больной должен быть
осмотрен лечащим врачом профильного отделения в течение 3 часов от
момента поступления в стационар. Плановым больным история болезни
оформляется лечащим врачом в отделении в течение текущего рабочего
дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе
должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое
значение.

Жалобы больного
записываются подробно, с уточняющей характеристикой каждой
жалобы.

В
анамнезе развития заболевания (an amnesis morbi) отражаются данные,
имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на
тактику ведения больного.

В
анамнезе жизни (an amnesis vitae) содержится информация о ранее
перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях,
эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных
туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном
гепатите, ВИЧ-инфекции, гинекологическом анамнезе у женщин
,перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных
заболеваниях и операциях.

Аллергологический анамнез
записывается всегда, с отметкой на лицевой стороне истории болезни
сигнальных полос красного цвета.

Обязательно указываются
данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет
непрерывный листок нетрудоспособности. Указываются данные о листках
нетрудоспособности за последние 12 месяцев. При незаконченном
случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента
незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного
листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка
нетрудоспособности свыше 30 дней осуществляется с разрешения
врачебной комиссии после рассмотрения клинической ситуации на
основании представления больного на ВК лечащим врачом и заведующим
отделением.

При наличии у пациента
группы инвалидности уточняется, работает он или нет. Указывается
причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки
очередного переосвидетельствования. У студентов также делается
отметка, работает или нет.

При травмах указать
время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за
первичной медицинской помощью, причины, по которым не обращался к
врачу (касается криминальных, автодорожных, бытовых травм и
несчастных случаев на производстве).

Источник: http://docs.cntd.ru/document/499033177

Экспертиза качества стоматологической помощи по первичной медицинской документации, Комментарий, разъяснение, статья от 01 июля 2015 года

Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи, N 7, 2015 год
Карпова О.В.
Заместитель директора по лечебной работе
ООО «Про-Дента-Люкс» (г.Калуга)

Общие
положения

Система управления
качеством медицинской помощи (КМП), с одной стороны, должна
соответствовать стандартам менеджмента качества, а с другой —
носить гибкий адаптационный характер с учетом специфики
деятельности медицинской организации и сложившейся структуры
дефектов оказания медицинской помощи.

Эффективное управление
качеством строится на основе обратной связи, поэтому функция
контроля КМП имеет столь большое значение. Изучение структуры
дефектов медицинской помощи создает возможности для постоянного
совершенствования как системы управления КМП, так и улучшения
качества самих медицинских услуг.

В связи с этим одной из задач
исследования была экспертиза качества стоматологической помощи на
основе изучения первичной медицинской документации, изучение
организации экспертизы КМП в стоматологических учреждениях г.Калуги
и разработка предложений по ее совершенствованию.

Экспертиза является
важнейшей составляющей системы контроля КМП.

Она проводится в целях
выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе
оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени
достижения запланированного результата (ст.64
Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Как видно,
экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений
уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как
важнейшая часть заключительного контроля.

В
соответствии со стандартами менеджмента качества для повышения
качества и эффективности проведения экспертизы КМП в медицинской
организации должна быть разработана, документально оформлена,
внедрена и поддерживаться в рабочем состоянии соответствующая
процедура, определяющая:


ответственного за процесс экспертизы;


задействованные ресурсы;


записи, подлежащие регистрации;


основных поставщиков и потребителей процесса;


блок-схему процесса;


комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов,
методических приемов, используемых для оценки КМП;


показатели оценки эффективности и результативности процесса.

В
документированную процедуру целесообразно включить:


порядок сбора, обработки и статистического анализа данных о
состоянии КМП, включая использование современных информационных
технологий;


формализованный язык описания дефектов оказания медицинской помощи
и их негативных последствий;


классификации дефектов оказания медицинской помощи и случаев
ненадлежащего КМП;


алгоритмы экспертного анализа дефектов оказания медицинской помощи
и их причинно-следственных связей;


правила обоснования экспертных суждений о дефектах оказания
медицинской помощи;


методические приемы организации экспертного исследования КМП в
совокупности случаев;


методические приемы расчета количественных показателей КМП и
построения обобщающих таблиц;


методы статистического контроля качества процессов;


правила составления экспертного заключения по результатам
экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

В
настоящее время наличие в медицинской организации документированной
процедуры по внутриучрежденческой экспертизе КМП является скорее
исключением, чем правилом. Гораздо чаще используются положения,
инструкции и иные локальные нормативные документы. Не стали
исключением и исследуемые стоматологические организации
г.Калуги.

Экспертиза проводится на
основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи,
клинических рекомендаций (протоколов лечения), иных нормативных и
методических документов, определяющих технологию
лечебно-диагностического процесса, с учетом особенностей
конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы
используют в первую очередь первичные медицинские документы,
содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностических
мероприятий. Другие источники информации, включая журналы
регистрации больных, справки, эпикризы, заключения носят
вспомогательный характер.

Методика исследования

Проверка карт
представляла собой внеплановую первичную единоличную экспертизу.
Проверке было подвергнуто 1002 медицинских карты стоматологического
больного (МКСБ) по 501 карте в муниципальных стоматологических
поликлиниках (МСП) и частных стоматологических клиниках (ЧСК).

Количество проверенных
карт (1002) гарантирует достоверность результатов не менее чем в
95% случаев с максимальной ошибкой выборки не более ±2%.

Карты проверялись во всех
отделениях (терапевтическом, хирургическом и ортопедическом) в
равных количествах и равных пропорциях по ОМС, ДМС и платной
основе. Отбор МКСБ осуществлялся случайным образом.

Для достижения
репрезентативных результатов экспертизе подверглись не менее 10%
карт пациентов, получавших стоматологическую помощь медицинской
организации.

Экспертиза МКСБ
проводилась следующим образом:

1) проверялось качество и
полнота заполнения всех граф МКСБ;

2) на каждый случай
экспертной оценки МКСБ заполнялась специально разработанная для
этих целей «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи,
оказанной больному в условиях амбулаторно-поликлинического
учреждения» (далее по тексту — Карта экспертной оценки). Образец
Карты экспертной оценки представлен в Приложении 1.

Применение Карт
экспертной оценки позволило не только оценить качество ведения
медицинской документации, но и соблюдение требований стандартов,
клинических протоколов и иных нормативно-правовых и методических
документов в области организации и качества стоматологической
помощи. С их помощью в процессе экспертизы были оценены основные
характеристики стоматологической помощи: безопасность,
результативность, эффективность, своевременность, адекватность,
доступность, преемственность и непрерывность. На основе Карт
экспертной оценки были проанализированы сроки лечения,
обоснованность диагнозов, качество проведенных манипуляций,
целесообразность использования и эффективность вспомогательных
методов диагностики, качество и обоснованность врачебных
консультаций, а также качество профилактической работы.

Использование Карт
экспертной оценки позволяет оценить качество ведения документации и
качество лечения у любого врача или всего отделения за определенный
промежуток времени: месяц, квартал, год.

Источник: http://docs2.kodeks.ru/document/420305163

Исследование практики оформления медицинской документации

Экспертиза и контроль качества медицинской помощи осуществляются на основании анализа оказания медицинской помощи медицинскими организациями ретроспективно путем изучения первичной медицинской документации и сопоставления различных записей в ней с требованиями нормативно-правовых отраслевых документов.

Результатом действий по контролю качества могут стать штрафные санкции к медицинской организации со стороны страховых медицинских компаний и территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также привлечение к  различного рода ответственности медицинских работников организации.

Это повышает ответственность врачей за юридически значимые действия, получившие отражение в медицинской документации.

Нами проведено исследование практики оформления медицинских карт стационарных больных с целью повышения защиты прав пациентов и прав медицинских работников при оказании медицинской помощи путем оптимизации существующей технологии оформления медицинской документации.

Отраслевой стандарт № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (утв. приказом Минздрава РФ от 22 января 2001 г. №12) [1], определяет медицинские документы, как специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

В ходе исследования на основания изучения формы №003/у [2], была разработана карта выкопировки данных, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных с целью составления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении на примере гастроэнтерологических и кардиологических отделений больниц. Всего изучено 475 карт пациентов из 24 медицинских организаций (МО) г. Саратова и области.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования определены фактически сложившиеся технологические этапы обследования и лечения пациентов:

  1. Осмотр пациента и документальное оформление объективных данных в приемном отделении стационара.
  2. Описание жалоб, истории жизни, истории настоящего заболевания лечащим врачом.
  3. Описание объективного статуса пациента.
  4. Постановка предварительного диагноза.
  5. План обследования.
  6. План лечения.
  7. Оформление ежедневных дневниковых записей.
  8. Оформление этапных эпикризов.
  9. Оформление выписного эпикриза.

При выполнении и оформлении каждого технологического этапа выявлены определенные закономерности:

  1. Осмотр пациента в приемном отделении, оценка его состояния, определение показаний к госпитализации, внесение соответствующих данных в медицинскую карту стационарного больного. Проведение диагностических и лечебных мероприятий (при необходимости).
  2. Осмотр пациента в лечебном, выяснение жалоб, истории жизни и настоящего заболевания, о чем также делается последовательная запись в карте.
  3. Общий осмотр пациента по системам и органам последовательно в соответствии с формой N 003/у, измерение АД, пульса, частоты дыхания и т.д. При этом наиболее подробно описывается та система органов, состояние которой послужило поводом к госпитализации.
  4. Установление диагноза или предварительного диагноза.
  5. В соответствии с диагнозом определяется план обследования.
  6. На основании установленного диагноза, степени тяжести процесса, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, определяется план лечения.
  7. Дневники ведутся врачом каждый день и позволяют судить об изменениях в состоянии пациента по мере получения им медицинской помощи в процессе его лечения в стационаре, изменениях в данных лабораторных и инструментальных исследований, отражают обоснованные изменения первоначального плана обследования и лечения.
  8. Эпикриз оформляется ежедекадно, содержит краткое описание проведенного обследования, лечения, изменений состояния пациента, обоснование необходимости дальнейшего пребывания в стационаре, план дальнейшей тактики ведения пациента.
  9. Выписной эпикриз содержит обоснование госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, установленного диагноза, диагностического и лечебного плана, отражение динамики состоянии больного и обоснование выписки из стационара, а также рекомендации лечащего врача.
Читайте также:  Как оформить и получить едв: порядок, правила, документы, куда обращаться

При анализе соблюдения инструкции по оформлению медицинской документации выявлено, что на титульном листе имеется значительное количество записей, не регламентированных утвержденной формой документа. К таким записям относятся:

  • температура тела — 83%;
  • осмотр на педикулез — 83%;
  • данные флюорографического исследования — 83%;
  • анамнестические данные о вирусном гепатите — 53%;
  • данные экспресс-исследование на сифилис — 50%;
  • «с режимом «ознакомлен» – 50% (запись заверена подписью пациента);
  • вес пациента – 43%;
  • исследование кала на яйца глистов — 47%;
  • онкоосмотр –  48%;
  • забор крови на гепатит – 33% карт;
  • «за личные вещи медицинский персонал не отвечает» — 30% карт (запись заверена подписью пациента);
  • рост – 30%;
  • состояние зева — 23%;
  • обследование на ВИЧ — 23%;
  • «курение запрещено» — 17% (запись заверена подписью пациента);
  • «вещи отправлены домой» — 13% (запись заверена подписью пациента);
  • проведена санитарная обработка – 10%;
  • проведена частичная санитарная обработка — 10%;
  • «с правилами поведения «ознакомлен» — 10% (запись заверена подписью пациента);
  • наружный онкоосмотр — 7%  
  • «денег и ценностей нет» — 7% (запись заверена подписью пациента).

В 40% медицинских карт есть данные паспорта – номер и серия. Несмотря на то, что в форме 003/у есть графа «Возраст — полных лет», в 100% карт в МО введена еще запись – «дата рождения – год, число, месяц».

Далее нами анализировалась степень заполнения утвержденных граф и разделов первого (титульного) листа медицинской карты.

В 100% карт заполняются только следующие разделы титульного листа формы 003/у: 1.Фамилия, имя. отчество поступившего; 2.Дата и время поступления; 3.Дата выписки; 4. Отделение и палата; 5. Возраст; 6. Постоянное место жительства; 7. Место работы, профессия или должность; 8. Диагноз.

При исследовании отмечены дефекты в оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного:

  • в 77% медицинских карт отсутствует время выписки пациента;
  • в 7% — не указан пол пациента;
  • в 3% — не указан диагноз направившего учреждения;
  • в 24% — не заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»;
  • в 44% — раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке» заполнен правильно,
  • в 16% — не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен пациент,
  • в 16% — есть непонятные обозначения.
  • Если пациент является инвалидом, то запись, «с какого года является инвалидом», регламентированная формой 003/у, практически не оформляется (из 100% инвалидов год указан лишь у 2%).
  • При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено учреждение, в 17% – фамилия врача, в 6% – название кабинета.
  • В 33% — в графе «кем направлен больной» указано наименование МО и фамилия направившего врача.
  • Выводы
  • В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время медицинская карта стационарного больного существенно отличается от утвержденной формы 003/у, что позволяет утверждать о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью повышения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации.
  • Обращает на себя внимание низкая правовая грамотность лечащих врачей и низкое качество оформления медицинской документации в части соблюдения прав пациентов: не оформляется должным образом отказ от диагностического вмешательства (в 80%); не обосновываются отступления от стандарта  как при невыполнении отдельных назначений, так и при назначении дополнительных исследований (76%), не включенных в стандарт медицинской помощи; отсутствует обоснование корректировки лечения (назначения и отмены лекарственных препаратов) – в 48% случаев.

Источник: https://medconfer.com/node/2975

Оценка качества заполнения медицинской документации

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:

Курсовая работа*

Код 320897
Дата создания 08 июля 2013
Страниц 30
Мы сможем обработать ваш заказ 3 апреля в 12:00 [мск] Файлы будут доступны для скачивания только после обработки заказа.

СОДЕРЖАНИЕ Обозначения и сокращения Введение Глава 1. Качество ведения медицинской документации 1.1 Понятие о медицинской документации 1.2 Правила ведения медицинской документации 1.4 Выводы Глава 2. Анализ мнений о качестве заполнения медицинской документации в городской клинической больнице №64 г. Москва 2.1 Описание базы исследования 2.2 Организация исследования 2.3 Результаты исследования 2.4 Выводы Заключение Список использованной литературы

Приложение А. Анкета

Оценка качества заполнения медицинской документации

3. Сделать выводы, внести рекомендации по совершенствованию оформления и ведения медицинской документации. Практическая значимость исследования: впервые на базе 19 терапевтического отделения ГКБ №64 г. Москвы был проведен анализ качества заполнения медицинской документации, что поможет выявить недостатки и преимущества такого ведения документов для разработки рекомендаций по его улучшению. Объект исследования: медицинская документация 19 терапевтического отделения ГКБ №64 г. Москвы. Предмет исследования: качество заполнения медицинской документации в 19 терапевтическом отделении ГКБ №64 г. Москвы. Методы исследования: обзор литературы по теме работы за последние 9 лет, в т.ч. периодические издания, Интернет – источники, нормативная документация; анкетирование. Место проведения исследования – 19 терапевтическое отделение ГКБ №64 г. Москвы. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Необходимо тщательное выполнение требований к заполнению медицинской амбулаторной карты, как юридическому документу в строгом соответствии с нормативными актами Минздрава и правовой регламентацией врачебной деятельности. Недочёты в этой работе становятся основанием не только для морального осуждения, но и привлечения медицинского персонала к различным видам юридической ответственности. Поэтому требуется контроль со стороны администрации лечебного учреждения за ведением первичной документации, которая может находиться на руках у пациентов. В данной работе был проведен анализ мнений о качестве заполнения медицинской документации в 19 терапевтическом отделении Городской клинической больнице (ГКБ) №64 г. Москвы. Охарактеризовано понятие «медицинская документация» и особенности ее оформления, методики оценки качества ее ведения. «СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1.Приказ Минздрава РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.96 «»О совершенство-вании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»». 2.Абдиев, А.Ш. Индикаторы качества и их влияние на качество медицин-ской помощи (обзор литературы, сообщение второе) // Хирургия Кыр-гызстана. – 2005. — №2. – С. 66 – 68. 3.Бовыкин, В.И. Новый менеджмент: управление предприятием на уровне высших стандартов; теория и практика эффективного управления. – М.: Экономика, 2001. – 368 с. 4.Виханский, О. С., Наумов, А. И. Менеджмент: Учебник, 3-е изд. – М.: Гардарика, 1998. – 528 с. 5.Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц. Оценка качества медицинского об-служивания// Дуглас Дж. Ланска, Артур Дж. Харц/ Международный ме-дицинский журнал. – 1999. — №1 — 2. – http://medi.ru/doc/7790101.htm. 6.Кнорринг, В.И. Теория, практика и искусство управления: Учебник для вузов — 3-е изд., изм. и доп. — («»Основы менеджмента»») (ГРИФ) /Кнорринг В.И. Издательство «Норма», 2009. – 544 с. 7.Комаров, Ю. М. Качество медицинской помощи как одно из приоритет-ных направлений развития здравоохранения / Комаров Ю. М. // Здраво-охранение. — 2009. — N 10. — С. 35 — 45. 8.Кузнецова, Т.В. Новые подходы к профессиональной подготовке доку-ментоведов в условиях компьютеризации делопроизводственных техно-логий. В сб.: Документация в информационном обществе: электронное делопроизводство и электронный архив: Доклады и сообщения на шестой международной научно-практической конференции 24-25 ноября 1999 г. – Росархив, ВНИИДАД, РОИА, — М., 2000, С. 79 — 81. 9.Кузнецова, Т.В., Кузнецов, С.Л. Автоматизация делопроизводства с точки зрения документоведов // BYTE/Россия, 2003, №2, С. 26 — 29. 10.Липсиц, И.В. Маркетинг для топ – менеджеров. Издательство «Эксмо», 2007. – 448 с. 11.Матвейчик, Т.В., Иванова, В.И. Организация сестринского дела. М.: Ме-дицина, 2006. – 201 с. 12.Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицин-ской помощи: [монография]/ О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Лин-денбратен, Г.И. Галанова. – М.: Медицина, 2002. – 176 с. 13.Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов мед. вузов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – 4-е изд. – М.: МЕД-пресс-информ, 2006. – 543 с. 14.Официальный сайт Департамента здравоохранения города Москвы // ре-жим доступа http://www.mosgorzdrav.ru/gkb64. 15.Подлужная М. Я. Совершенствование системы контроля качества меди-цинской помощи/М. Я. Подлужная, Л. Д. Арасланова, С. П. Шилова, Г. Е. Коршунова//Заместитель главного врача. -№ 2(9). — 2007. — С. 80 — 82. 16.Подушкина, И.В., Зубков, В.М., Курносов, А.В., Петров, В.Н. Качество медицинской помощи и возможности использования методологии меди-ко-социологических исследований в его оценке //И.В. Подушкина, В.М. Зубков, А.В. Курносов, В.Н. Петров/ Вестник Нижегородского универси-тета им. Н.И. Лобачевского. Серия Социальные науки, 2009, № 1 (13), с. 53–61. 17.Савельева Е. Н. Управление качеством медицинской помощи/Е. Н. Са-вельева//Российский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 8 — 11. 18.Шиленко Ю. В. Стратегия обеспечения качества медицинской помощи населению/Ю. В. Шиленко, А. С. Акопян, Р. С. Бочкаев//Проблемы управления здравоохранением. — 2002. — № 7. — С. 54 — 59. Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала.

Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации.

Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

Источник: https://ReferatBank.ru/market/referat/i/320897/kursovaya-ocenka-kachestva-zapolneniya-medicinskoy-dokumentacii.html

Ссылка на основную публикацию