Стоимость медицинской помощи, оказанной по омс — как ее узнать и для чего это может понадобиться

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС - как ее узнать и для чего это может понадобиться

     Предлагаю вам сегодня ответить на такой вопрос: вы платите за бесплатную медицинскую помощь? 

      Я уже писал про гордость и предубеждение отечественного здравоохранения (можно прочитать здесь). В том постике я косвенно затрагивал настоящую цену бесплатного здравоохранения.

Сегодня я хочу объяснить вам, почему не нужно платить за медицинскую помощь в государственных клиниках, даже если вам настойчиво предлагают это сделать.

Также немного лайфхакну на тему, как можно вернуть уже заплаченные деньги. 

Начнем с азов. 

       У каждого есть полис ОМС. Многие искренне думают, что это такая хрень типа СНИЛСа и должна подпирать обложку паспорта. Согласитесь, что многие из вас уделяют больше внимания выбору страховой компании для приобретения полиса ОСАГО для своей Лады Приоры, чем выбору страховой медицинской компании для себя.

На самом деле полис ОМС – это наиважнейшая бумажка в вашем портмоне.  Полис подтверждает ваше право на получение бесплатной медицинской помощи. Говоря условно — это ключ к вашему страховому счету, который открыт в фонде ОМС.  Вы бы доверили свой банковский счет плохому банку? Наверное, нет.

Здесь такая же алхимия, страховую медицинскую компанию (СМО) нужно тщательно выбирать. Главный критерий оценки СМО – насколько эффективно страховщики защищают права своих застрахованных. Каждая страховая компания получает из фонда ОМС примерно 1,1% от уплаченных вами отчислений в этот фонд.

Каждый среднестатистический работающий россиянин платит своей страховой медицинской компании около 250 рублей в год.  Поэтому требуйте защиты своих прав, вы за это уже  заплатили.  Рейтинги СМО можно посмотреть здесь. 

Какая бесплатная медицинская помощь оказывается по полису ОМС? 

      Это очень важный вопрос. Главный документ, который дает правильный ответ – это программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В каждом регионе – своя программа, она утверждается местечковым правительством.

Скачать ее можно на сайте вашего местного Минздрава или территориального ФОМСа.

 Если открыть этот документ и немножко почитать, то все очевидно – вся медицинская помощь за оооочень редкими исключениями гарантирована вам бесплатно и главным образом по полису ОМС.

      Обратите внимание, медицинская помощь в программе перечислена в виде заболеваний (или состояний, а точнее – разделов МКБ). 

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС - как ее узнать и для чего это может понадобиться

     Вот это очень важный момент для понимания. Диагноз, а не перечень услуг! Нет никакого перечня анализов, услуг и бла-бла-бла, которые покрываются или не покрываются полисом.

Если вы заболели чем-то, что перечислено в программе госгарантий, то государство несет обязательство по диагностике и лечению этого заболевания.

Бесплатно! А любая услуга – анализ или массаж – это частный элемент лечебно-диагностического процесса. И этот элемент тоже для вас бесплатный.

       Давайте отработаем алгоритм того, должны вы платить или нет, на конкретном примере. Вы приходите в поликлинику с остеохондрозом. Вас осматривает врач и дает направление на платный анализ и платное лечение в физиокабинете. Это нарушение.

Потому что остеохондроз – это код М42 по международной классификации болезней, и относится к разделу болезни костно-мышечной системы, лечение которых государство вам гарантирует бесплатно, о чем расписался ваш губернатор в программе госгарантий.

Поэтому все, что связано с лечением остеохондроза должно быть бесплатно. 

Как больница может втирать вам, что за некоторые услуги нужно будет заплатить? 

     По-разному. 

  •  «Страховая нам это не оплачивает. Ко-ко-ко». Неправда. Страховая обязана оплатить все, что входит в программу ОМС. 
  •  «На это нет установленного тарифа по ОМС. Ко-ко-ко». Пусть так, только решать это нужно путем установления тарифа, а не взиманием денег с пациента. Деньги в системе заложены, расчет и утверждение тарифа – технический момент, для выполнения которого есть специальные люди, получающие за это зарплату. 
  •  «Это не входит в стандарт. Ко-ко-ко». Не важно, входит или нет. К слову, на очень большое число болезней стандартов нет вообще. Помощь оказывается исходя из наличия медицинских показаний. Если врач дает бумажку на процедуру или анализ, значит, он установил необходимость проведения этой процедуры. А все, что считает нужным врач – это и есть медицинские показания. 
  •  «Наша больница выполняет анализ на аппарате XYI, а полис покрывает анализ на аппарате PiZdA, так что именно вот этот анализ платный, такая блин жалость. Ко-ко-ко». Запомните и расскажите это всем.  Все-все-все услуги поименованы в специальном документе минздрава – номенклатуре. И все они должны выполняться бесплатно, если нужны для лечения заболевания, указанного в соответствующем разделе терпрограммы. Попытка придать уникальности услуге, оказываемой в конкретной больнице – это лапша на ваших ушах. Если услуги, выполняемой в больнице, нет в минздравовской номенклатуре – значит, больница оказывает хрен знает какую помощь, не известную Веронике Скворцовой, и тем самым нарушает закон. На самом же деле больница просто пытается ввести вас в заблуждение и поставить в очередь в кассу.

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС - как ее узнать и для чего это может понадобиться

На что еще важно обращать внимание в поликлинике?

     Когда врач напишет на бумажке исследование, например, УЗИ сердца, или КТ головы, вам нужно хорошо понимать, что это не может быть рекомендацией. Очень часто вы становитесь жертвой подмены понятий «рекомендация» и «назначение».

Некоторые больницы злоупотребляют подобной терминологией. Хотя, на самом деле, все просто. Рекомендация – это просыпаться с пением птиц, дышать горным воздухом, кушать телятину и пить родниковую воду. Рекомендации — это то, за получением чего вам не нужно идти в больницу.

То, что не является медицинской услугой. 

      Все медицинские услуги – УЗИ, рентген, КТ, МРТ, анализы и тому подобное – назначаются. Не рекомендуются, а назначаются, при наличии медицинских показаний. То есть, если по мнению врача, необходимо УЗИ, он его назначает, а не рекомендует! У каждого назначения есть важный момент – срок выполнения.

Те услуги, что назначает врач, должны быть не только оказаны бесплатно, они должны быть оказаны с соблюдением срока их выполнения. Сроки тоже указаны в программе госгарантий. Обычно программой предусмотрено, что в плановом порядке рентген или эндоскопия должны выполняться в 14 дней с момента назначения, а КТ – в 30 дней с момента назначения. Назначения! Не рекомендации.

Для рекомендации сроки не установлены, потому что рекомендации – это про горный воздух и родниковую воду. Назначение должно произойти в тот момент, когда врач определил наличие медицинских показаний, то есть необходимость выполнения этой услуги. Рекомендация — это сегодня такой лайфхак для больницы. Врач как бы обратил ваше внимание, что хорошо бы сделать УЗИ, но направления не выдал.

Как бы ответственность на тебе, пациент. Сам решай, что будешь делать, и будешь ли вообще. 

      Ну и последнее. Если вы принимаете правильное решение не платить за то, за что уже заплатили в составе налога, то будьте готовы дойти до федерального фонда ОМС и Министерства здравоохранения РФ. Гарант должен отвечать за свои слова, по всем понятиям.

Пока же, к большому сожалению, финансовые реалии регионов таковы, что ни местный Минздрав ни региональный фонд ОМС не заинтересованы в том, чтобы вы получали всю помощь бесплатно. Законодательство в ОМС составлено очень хитрожопо и система на сегодняшний день преследует в первую очередь интересы медицинской организации, а не пациента.

И ваш страховой представитель скорее всего окажется некомпетентен, а ТФОМС сошлется на отсутствие тарифа или чего угодно, чтобы все осталось работать как работает. 

       Ребзя, если вы в данный момент получаете услуги в больнице за деньги – предлагаю изучить программу своего региона и, если не найдете черным по белому своих болячек в исключениях, напишите в свою страховую и приложите договор с чеками с просьбой вернуть деньги за то, за что уже заплачено. Должны вернуть. Судебная практика в таких случаях на стороне пациента. 

Моя электрическая почта — konto@daskonto.ru. Отвечаю и консультирую по финансовым хакам. 

Мой твиттор — @daskonto, пишу всякую хрень и отбиваюсь от азиатских спам-ботов. 

О себе. Борюсь с правовым нигилизмом и финансовой безграмотностью. Чемпион мира по лайфхакам по версии даблюэмвиэй. Свободное время провожу в отельчиках и самолетах. Люблю запивать портвейн егермейстером.

Источник: https://daskonto.livejournal.com/20319.html

Омс — что это такое, как получить и проверить полис, что еще нужно знать об обязательном медицинском страховании

Здравствуйте, уважаемые читатели блога KtoNaNovenkogo.ru. Мы привыкли, что визит к врачу в муниципальную поликлинику обходится нам бесплатно.

Но так как наше государство развивается в поле рыночных отношений, то за все должно быть заплачено.

Кто несет расходы по нашему медицинскому обслуживанию, что такое ОМС, как получить страховой полис? Эти и некоторые другие вопросы мы рассмотрим сегодня в статье.

Омс — что это, расшифровка и назначение

В России для всех физических лиц (как граждан, так и не граждан РФ) предусмотрено бесплатное медицинское обслуживание, которое основано на системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Это значит, что каждое застрахованное лицо вправе получать определенный перечень мед.услуг. Незастрахованный по ОМС человек вправе рассчитывать только на экстренную медицинскую помощь.

Полис ОМС физическим лицам выдается бесплатно.

Финансирование системы обязательного медицинского страхования осуществляется из разных источников. Фонд ОМС наполняется за счет следующих поступлений:

  1. взносов работодателей за своих сотрудников;
  2. взносов ИП (индивидуальных предпринимателей) и самозанятых граждан;
  3. из регионального бюджета (на мед.обслуживание детей, пенсионеров, инвалидов, безработных).

Наглядно финансирование системы ОМС представлено на следующей схеме:

Читайте также:  Где и как получить электронный полис омс нового образца: оформление пластикового электронного полиса

Примечание: ФФОМС – федеральный фонд ОМС, ТФОМС – территориальный фонд ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования является бессрочным, но менять его все же нужно в следующих ситуациях:

  1. смена места постоянной регистрации (при длительных командировках или временном проживании в другом месте полис менять не нужно);
  2. изменение персональных данных:
    1. смена фамилии, имени или отчества,
    2. смена пола (бывает и так);
  3. утеря документа;
  4. физический износ полиса, делающий нечитаемой нанесенную на него информацию.

Для справки: если вы по каким-либо причинам хотите поменять страховую компанию по ОМС, то это можно сделать только раз в год. Для осуществления такого желания нужно подать заявление в СК, в которую вы хотите перевестись, не позже 1 ноября текущего года. И с 1 января следующего года вы будете под защитой выбранной страховой фирмы.

Где указан номер и какая еще информация есть в полисе

Наличие обязательного медицинского страхования подтверждается специальным документом – полисом ОМС.

Данные, внесенные в этот документ, служат для идентификации страховой компании-страховщика (СК) и застрахованного лица. Все сведения заносятся в единую государственную базу данных, поэтому получение медицинской помощи по ОМС гарантировано на всей территории РФ.

В связи с совершенствованием системы ОМС, форма и содержание полиса за последние два десятилетия менялось несколько раз. Далее рассмотрим, что может рассказать о вас и вашей СК полис.

Важно: полисы старого образца по-прежнему являются действительными. Но в некоторых мед.учреждениях возможны недоразумения, связанные с недостаточной компетенцией сотрудников, которые будут уверять вас в том, что полис недействителен.

Конечно, документ старого образца нужно заменить на полис ОМС нового образца, но это не экстренная мера.

В 2019 году в РФ действуют полисы ОМС трех форм:

  1. Универсальная электронная карта (УЭК) (выдавалась до 01.01.2017 г.) – это электронный документ, в котором объединены несколько функций: мед.полис, пенсионное свидетельство, платежная карта. Вот как выглядит УЭК:*при клике по картинке она откроется в полный размер в новом окне
  2. Полис на бумажном бланке строгой отчетности формата А5. На лицевой стороне прописаны следующие данные:
    1. ФИО,
    2. дата рождения,
    3. пол,
    4. срок действия (для лиц, не имеющих постоянной регистрации в РФ),
    5. номер полиса ОМС,
    6. подпись застрахованного лица,
    7. штрихкод, в котором зашифрованы все вышеприведенные сведения.

    На оборотной стороне полиса:

    1. 10 информационных полей, в которые вносятся сведения о СК. Это предусмотрено для возможности внесения данных страховщика при смене СК,
    2. номер бланка полиса.
  3. Электронный полис – пластиковая карточка. На лицевой стороне размещен чип и номер полиса. На обороте – сведения о застрахованном лице:
    1. ФИО,
    2. дата рождения,
    3. подпись клиента,
    4. пол,
    5. срок действия,
    6. фотография (для лиц от 14 лет и старше).

    Посмотрите, как выглядят бумажный и электронный полисы, и где смотреть номер полиса ОМС :

Как получить полис ОМС

Получить (заменить) полис ОМС можно разными способами:

  1. лично обратиться в СК;
  2. посетить МФЦ (многофункциональный центр) «Мои документы»;
  3. обратиться за получением полиса через электронный сервис «Госуслуги».

    Примечание: данным образом можно лишь подать заявление, за готовым полисом предстоит обратиться лично в пункт выдачи, указанный сервисом после регистрации электронного заявления.

Важным моментом является выбор страховой компании (СК). Чтобы удостовериться, что выбранная компания действительно существует и имеет лицензию на ОМС, нужно:

  1. зайти на официальный сайт Федерального Фонда обязательного медицинского страхования в раздел : «Реестр страховых медицинских организаций»;
  2. вписать нужный вам регион (для примера возьмем Московскую область) и кликнуть по кнопке «Показать». Сразу высветится список СК, работающих в выбранном субъекте РФ. О каждой из страховых фирм собрана вся необходимая информация: наименование, КПП, код в реестре, контакты для связи (в т.ч. адрес сайта), номер лицензии.

Как получить полис в страховой компании или в МФЦ

Выбрав нужную СК, зайдите на ее сайт и найдите пункты выдачи полисов. Обратитесь в такой пункт или же в МФЦ. При себе нужно иметь:

  1. старый полис ОМС (при наличии);
  2. гражданский паспорт (свидетельство о рождении для лиц младше 14 лет);
  3. СНИЛС.

Для получения страхового полиса вам предложат написать заявление на бланке установленного образца. На время изготовления данного документа (не более месяца) вам выдадут временный полис.

Как получить полис ОМС через «Госуслуги»

Необходимо отметить, что услуга в подобном формате предоставляется только совершеннолетним гражданам РФ, зарегистрированным на портале «Госуслуги» и имеющим квалифицированную электронную подпись (закрепляется за физ.лицом при подтверждении регистрации на «Госуслуги»).

  1. Зайдите на сайт госуслуг в раздел, связанный со здоровьем: https://www.gosuslugi.ru/category/health, и выберите опцию «Подача заявления о выборе страховой медицинской организации»:
  2. Далее сервис предложит авторизоваться и пошагово заполнить форму электронного запроса. После этого в ваш личный кабинет придет уведомление о месте получения временного полиса, а после изготовления постоянного документа – извещение о готовности и указание адреса, где его можно забрать.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС

Система ОМС охватывает обширную сферу мед.услуг:

  1. скорая медицинская помощь – срочная мед.помощь, оказываемая при состояниях, угрожающих здоровью и жизни человека;
  2. первичная мед.помощь – профилактика, диагностика и лечение заболеваний и патологий (что это?);
  3. высокотехнологичная мед. помощь (ВМП) – диагностика и лечение сложных заболеваний с использованием высоких медицинских технологий;
  4. диспансеризация – диагностика состояния организма с целью выявления заболеваний на ранней стадии;
  5. вакцинация – выполнение прививок для предотвращения определенных болезней;
  6. обеспечение лекарственными средствами и предметами ухода (бесплатное или с 50 % скидкой). Ссылки на перечень таких средств:

Чтобы удостовериться в том, что конкретная мед.услуга доступна по ОМС, необходимо позвонить (написать письмо или послать сообщение по электронной почте) в фирму, в которой оформлен ваш договор ОМС.

Как проверить полис ОМС

Узнать актуальную информацию о действительности полиса можно на сайте «Госуслуги». Для этого нужно быть зарегистрированным на данном портале и знать номер полиса, который собираетесь проверить.

Алгоритм проверки:

  1. Войдите в свой личный кабинет на портале «Госуслуги» и на странице «Услуги» выберите опцию «Сведения о полисе ОМС»:*при клике по картинке она откроется в полный размер в новом окне
  2. на появившейся странице кликните по кнопке «Получить услугу»:*при клике по картинке она откроется в полный размер в новом окне
  3. далее сервис предложит ввести номер проверяемого полиса, а затем выдаст сведения о СК, обслуживающей данный полис. Обратите внимание: номера полисов старого образца проверить невозможно.

Что делать, если вам не предоставляют услуги по ОМС

Случается, что врач в поликлинике говорит: «Этот анализ (исследование, процедуру, лечение) бесплатно сделать нельзя, отправляйтесь на платный прием». Порой складывается впечатление, что такие мед.работники из своего кармана отдают (или так и не отдают) направление на необходимое обследование.

Перечень услуг, оказываемых по ОМС, довольно обширен (это мы рассмотрели в статье ранее). Поэтому, если врач предлагает выполнить какую-либо медицинскую манипуляцию за деньги, не торопитесь выкладывать свои «кровно заработанные», но и не обрушивайте на голову доктора бурю негодования.

Совет: позвоните в свою СК (телефон для контактов есть в полисе) и проясните сложившуюся ситуацию. Как правило, сотрудник компании-страховщика быстро и без нервотрепки «разрулит» проблему.

Вариантов может быть два:

  1. менеджер СК скажет вам, что данная услуга не входит в ОМС. В этом случае может иметь смысл рассмотреть вариант ДМС (добровольного медицинского страхования), где вы сами сможете выбрать те услуги, что туда будут включены. Правда, ДМС — это платная услуга и платить за нее придется вам (либо вашему работодателю).;
  2. менеджер обрадует, что эту услугу можно получить бесплатно, и проконсультирует о ваших дальнейших действиях.

    Так, например, получить направление на МРТ (магнитно-резонансную томографию) при болях в спине можно только от невролога (это кто?). Поэтому в такой ситуации специалист от СК посоветует записаться на прием к терапевту, который даст направление к неврологу (запись к узким специалистам, в основном, осуществляется через терапевта).

    В компетенции сотрудника СК позвонить в мед.учреждение и поговорить с его руководством о возникшей проблеме и помочь вам максимально оперативно решить вопрос.

    Страховые компании заинтересованы в своих клиентах, поэтому не стесняйтесь обращаться к ним со своими проблемами.

Надеюсь, что с помощью этой статьи вы сумели получить ответы на все свои вопросы, касающиеся полиса ОМС. До встречи на страницах нашего блога!

Удачи вам! До скорых встреч на страницах блога KtoNaNovenkogo.ru

Стоимость медицинской помощи, оказанной по ОМС - как ее узнать и для чего это может понадобиться

  • * Нажимая на кнопку «Подписаться» Вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности.
  • Подборки по теме
  • Использую для заработка

Рубрика: Отвечаю на частые вопросы

Источник: https://KtoNaNovenkogo.ru/voprosy-i-otvety/polis-oms-chto-ehto-takoe-kak-poluchit-proverit-obyazatelnogo-medicinskogo-strahovaniya.html

Эксперт: Проверить сколько на счету денег на полисе омс | Дом права

Базовая ПОМС предполагает оказание первой санитарно-медицинской помощи в т. ч.:

  • профилактической;
  • скорой;
  • узкоспециальной, в т. ч. высокотехнологичной медицина;
  • лекарствами, медикаментами.

В случае, если полис ОМС оказался недействительным или не найден, Вам необходимо обратиться в одну из страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, для получения полиса ОМС. Врач плановой помощи «Ингосстрах»: Что делать, если вам предстоит ПЛАНОВАЯ операция, рекомендованная вашим лечащим врачом?

Как узнать сколько денег на страховом полисе

Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.
На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала.

Читайте также:  О проблеме сверхвысоких зарплат в системе здравоохранения в россии

После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе.
Полис ОМС – это документ, подтверждающий заключение гражданином договора на получение страховых услуг.

Получение медицинских услуг возможно только при наличии действующего полиса, поэтому необходимо знать срок действия вашего документа.

Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией.

Если показаны:

  • врачебное наблюдение круглосуточно;
  • изоляция;
  • интенсивная терапия;
  • в т. ч. медицина для беременных или по искусственному прерыванию в ранних сроках;
  • отклонения от нормы в протекании беременности, родовспомогательной деятельности, искусственного прерывания беременности, новорожденности.

Также здесь представлена история «Сахамедстраха», ее структура, направления работы, финансовые результаты деятельности и актуальные новости компании.

Кроме того, вы сможете ознакомиться с программами добровольного медицинского страхования, предлагаемыми компанией «Сахамедстрах», оформить заявку, а при наличии полиса – проверить остаток средств на нем.

В случае, если у Вас возникли какие-либо проблемы при получении бесплатной медицинской помощи, можете в любое время дня и ночи задать свой вопрос в рубрике «Вопросы и ответы». Личный прием граждан веду по адресу: г. Якутск, ул. Курашова, 44А по предварительной записи по телефону приемной: (4112) 44-44-99 по четвергам с 14.00 до 17.00 час.

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

Зачем населению знать стоимость лечения

Серия и номер документа, удостоверяющего личность, должны удовлетворять требованиям соответствующих шаблонов, зависящих от типа документа.
В России установлены три единых образца медицинского полиса: универсальная электронная карта, пластиковая карта или бумажный бланк.

Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами. Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.
В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6. Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую.

Медицинский полис предусматривает оказание медициной высокотехнологичных услуг в рамках базовой ПОМС, которая относится к категории дорогостоящей.
Если обязательную страховку регулирует закон, то для дополнительной отдельного документа нет.

То есть каждая страховая компания устанавливает свои правила и сама решает, какие условия включить в договор. Обычно полис — это конструктор.

Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты россиян, которое гарантирует гражданам поучение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите. Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России.

По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний.

Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.

Кроме бумажного варианта, действуют ещё два типа полисов:

  • пластиковая карта;
  • универсальная электронная карта (УЭК).

Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.
S1 – так же, как и в случае “S” серия документа не контролируется; при этом допускается использование букв разных алфавитов: как русского, так и латинского одновременно.

Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.

Получение нового необходимо только если:

  • застрахованное лицо сменило имя, фамилию или отчество;
  • страховая компания, выдавшая полис, потеряла лицензию;
  • застрахованное лицо изменило постоянное место жительство, так как не все полисы ОМС действительны на территории всей России.

Чем раньше вы оформите его, тем быстрее вы сможете обратиться в учреждения здравоохранения для оказания бесплатной квалифицированной помощи вашему ребенку.

Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями. Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно: Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно.

Как узнать стоимость медицинской помощи, оказанной по омс?

Полис ОМС также могут оформить Для оформления полиса ОМС иностранцу понадобятся: Полис ОМС будет готов в течение 30 календарных дней после регистрации заявления и поданных вами документов.
Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям.

Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала. Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать».

Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.

Сколько денег на страховом медицинском полисе

В случае, если у Вас отсутствует дата подачи заявления о выборе медицинской организации, Вам необходимо в ближайшее время обратиться в регистратуру данной медицинской организации для оформления заявления.

Сергей Кикевич Публикуем статью Евгении Ивановой с довольно подробными рекомендациями об использовании полиса Обязательного медицинского страхования (ОМС). Оригинальный материал размещен на блоге Банка Тинькофф.

Сотрудники «Ингосстрах» организуют вам получение необходимой медицинской помощи. В лечебном учреждении мне предлагают заплатить за медицинские услуги, объясняя это тем, что данная услуга не входит в мою страховую программу.

Обеспечивает гражданам бесплатное пребывание в стационаре, круглосуточное медицинское наблюдение, бесплатное питание. Приводит стоимость одного дня пребывания в стационаре, среднюю суточную стоимость затрат на питание и медикаменты, длительность лечения при каждом из заболеваний.

Источник: https://leadinlife.ru/khozyaystvennoe-pravo/8663-yekspert-proverit-skolko-na-schetu-deneg-na-polise-oms.html

Терфонд ОМС Петербурга выдает справки о стоимости медпомощи и разрешает получать ее без полиса

Встать на диспансерный учет, получить справку об оказанной медицинской помощи, застраховаться в системе ОМС онлайн – эти и другие новые возможности предоставила петербуржцам информационная система Территориального фонда ОМС в уходящем году. Кто и как ими может пользоваться, «Доктору Питеру» рассказал заместитель директора ТФОМС Петербурга Сергей Чермных.

Напомним, «Доктор Питер» подробно писал о том, как, где и какие возможности получают петербуржцы, благодаря развитию информационной системы Петербургского фонда обязательного медицинского страхования.

Какие новшества появились в ней и как развиваются уже существующие сервисы, рассказали в Терфонде ОМС и напомнили: личная информация доступна только тем, кто зарегистрирован на портале госуслуг в Единой системе идентификации и аутентификации (ЕСИА). То есть лично обратился в МФЦ и подтвердил личный логин и пароль.

После этого человек получает возможность пользоваться расширенными услугами, доступными на портале, в том числе сервисами Территориального фонда ОМС.

После диспансеризации — на учет

Участие системы ОМС в организации диспансеризации начиналось, как обычно, с проверки счетов, выставленных поликлиниками за выполненные обследования. Теперь страховщики взяли на себя задачу личного оповещения петербуржцев о предстоящей диспансеризации с помощью информационной системы учета профилактических мероприятий.

Уже в течение двух лет страховые медицинские организации (СМО) и Территориальный фонд ОМС учитывают в своем информационном ресурсе списки подлежащих диспансеризации и составляют план на год.

То есть поликлиники формируют списки петербуржцев и планы их диспансеризации в общегородской системе, а на их основе страховые компании формируют свои списки – поквартальные, которые используются для приглашения петербуржцев на обследование. 

— Формирование списков проводится по сложному алгоритму, потому что необходимо учитывать пол, возраст, планомерное планирование для оповещения. Страховые представители приглашают на обследование в поликлинику не всех сразу — допустим, в январе, а поэтапно — так, чтобы не было одномоментного столпотворения в поликлинике в одном месяце и пусто в другом.

Звонят петербуржцам или с помощью смс сообщают, что человек должен пройти диспансеризацию, и делают отметку о том, что человек уведомлен, — поясняет заместитель директора ТФОМС Петербурга Сергей Чермных. — Это так называемое управление спросом.

Да, пациент придет, когда сумеет, при этом, фактическую дату и результат прохождения диспансеризации занесут в систему. 

Возможности для регулярных обследований растут. Теперь петербуржцы могут обследоваться в рамках диспансеризации не раз в три года, а гораздо чаще, для старшего возраста некоторые виды обследований проводятся едва ли не ежегодно.

Как сообщает Сергей Чермных, со следующего года в эту же систему заводятся списки пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению. 

Читайте также:  Претензия о добровольном возмещении ущерба: как составить, срок рассмотрения, образец

— Мы сформировали списки на основе реестров счетов, которые поступали в предыдущие годы. По результатам видим, кому требуется диспансерное наблюдение, и уже в январе этими списками будет пользоваться амбулаторная сеть.

В них войдут те, кто по результатам диспансеризации ставится на диспансерный учет, и те, кто уже состоял на диспансерном учете. Если человек перенес, например, инфаркт или инсульт, лечился в стационаре, он тоже попадает в списки пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении в поликлинике, к которой прикреплен.

Чтобы облегчить задачу поликлиникам, мы составили списки в автоматическом режиме. Дополнять и редактировать их можно уже в процессе работы.

Полномасштабно информационная система для диспансерного наблюдени заработает уже в январе, — сообщил замдиректора Терфонда.

Как страховщики контролируют онкологическую помощь 

В течение всего 2019 года специалисты петербургского фонда ОМС создавали и отлаживали новую информационную систему, задача которой — контроль качества оказания онкологической помощи.

Через нее фонд получает не просто информацию о выставленных счетах за пролеченных пациентов.

Для программы «Онкология» данные, которые получают страховщики, настолько подробны, что по сути представляют собой медицинскую карту.  

— Мы начали эту работу по поручению Федерального фонда ОМС в 2018 году, а в 2019-м собираем данные в полном объеме. Это уже не экономические сведения, а медицинские. Задача — собирать большой объем информации из реестров счетов, и анализировать его, — говорит Сергей Чермных.

— Поток информации позволяет видеть, какие применяются схемы лекарственной терапии, насколько полно используются возможности ОМС для лечения онкологических заболеваний, не нарушаются ли сроки прохождения этапов лечения.

Эксперты терфонда создали алгоритм, доступный, понятный и видимый экспертам страховых компаний и фонду в виде списка случаев лечения, требующих дополнительного экспертного контроля. К примеру, в системе эксперты видят дату выписки направления на МРТ и дату проведения этого исследования.

Если сроки между назначением и временем проведения исследования превышают установленные нормы, система это показывает автоматически. Значит, страховая компания может сразу отправлять этот случай на проверку, чтобы разобраться в причинах.

Кроме того, новая система контроля качества онкологической помощи дает возможность анализировать и оценивать качество работы отдельно взятых медицинских учреждений по большим массивам данных.

Получить направление и записаться на госпитализацию можно в кабинете врача онлайн

Еще в 2012 году приказом Минздравсоцразвития 406н было регламентировано, что в направлении на плановую госпитализацию указывается дата и время, в которые пациенту необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи. Однако это требование, как правило, не соблюдалось.

В 2016 году терфонд Петербурга впервые начал работать над созданием системы, с помощью которой на приеме врач поликлиники вместе с пациентом выбирает стационар, в который его можно госпитализировать, и согласовывает время и дату.

Эта система дает возможность гармонизировать потребности поликлиник в госпитализации своих пациентов с возможностями стационаров. 

— Сейчас информационная система сопровождения оказания медицинской помощи на этапе госпитализации вышла на практически 100-процентный охват медицинских организаций. Через нее ведется учет направлений, отслеживается, дошел ли пациент до больницы на отборочную комиссию.

Эта информация видна СМО, они имеют возможность вмешиваться в эти процессы, если пациенту требуется помощь, — рассказывает Сергей Чермных. — Серьезное достижение – в направлении на плановую госпитализацию указывается дата и время приема отборочной комиссии, не у всех регионов есть такой сервис.

Для этого нужно, чтобы в стационарах вели действующее расписание работы отборочных комиссий, чтобы они могли обновлять эти сведения на нашем ресурсе.

Сейчас это уже полномасштабная система, в которую включены все поликлиники, у которых есть прикрепленное население и которые могут планово госпитализировать пациентов, и почти все стационары.

Так что даже по таким дефицитным видам помощи, как лечение катаракты, направление на отборочную комиссию можно получить в поликлинике прямо в системе – с датой и временем приема комиссии.

Правда, заполняются они быстро. 

 Бюджет Терфонда ОМС-2020: На лекарства для онкологических пациентов — 11 млрд рублей

На Едином портале петербуржцы могут проверить, какую помощь они получали

Когда в информационной системе ОМС Москвы впервые появилась возможность для пациента формировать справку о полученных медицинских услугах и их стоимости, москвичи обвинили клиники в том, что им приписаны медуслуги, которые они не получали.

С начала 2019 года возможность сформировать такую справку появилась у петербуржцев, зарегистрированных на Едином портале госуслуг.

И когда они впервые воспользовались предоставленной фондом возможностью, выяснилось, что и в нашем городе так называемые приписки случаются, но к счастью, не в столичных масштабах, и, как правило, по техническим причинам, возникающим в медицинских организациях. Чаще всего это касается визитов в амбулаторном звене, в том числе в рамках диспансеризации. 

Кто может получить полис ОМС онлайн

Получить бумажный полис ОМС в Петербурге просто. Семь СМО выдают их в 200 пунктах, расположенных по всему городу. Параллельно развивается проект получения электронных полисов посредством регионального Портала государственных услуг в Санкт-Петербурге.

В текущем году запущен проект получения полиса ОМС на Едином портале государственных услуг. Правда, пока пользователей у него немного, а функционал этого ресурса ограничен.

В этом году петербуржцы через Единый портал госуслуг могли только впервые зарегистрироваться в системе ОМС, выбрав страховую компанию. Но воспользоваться этой возможностью могли лишь те, кто до сих пор не получал полис единого образца, а таких в городе не более 5%.

В будущем этим ресурсом смогут пользоваться родители новорожденных, чтобы без проблем зарегистрировать ребенка в системе ОМС. Ожидается, что механизм для их регистрации будет отрегулирован соответствующими ведомствами. 

В следующем году Минздрав, Минкомсвязи и Федеральный фонд ОМС планируют расширить функции Единого портала для пользователей, например, дать им доступ к возможности менять страховую медицинскую организацию, напомним, по закону, это можно делать раз в год или при переезде в другой регион. 

Электронная регистрация в системе ОМС означает, что человек застрахован и имеет полис в виде записи в Регистре застрахованных лиц. Однако не только он, но и владельцы бумажных полисов, то есть абсолютно все застрахованные в системе ОМС могут сегодня обращаться за медицинской помощью во многие поликлиники и городские стационары, не предъявляя бумажный полис. 

— Петербург — единственный регион в стране, который создал систему, реализованную в качестве пилотного проекта нашим ТФОМС вместе с комитетом по информатизации и связи и комитетом по здравоохранению – по поручению Минкомсвязи, Минздрава и Федерального фонда ОМС.

Идея проекта в том, что зарегистрированный в системе ОМС россиянин может обращаться в медицинское учреждение, участвующее в пилотном проекте, без предъявления бумажного полиса, только с паспортом.

Потому что его данные есть в Регистре застрахованных лиц, а доступ к нему есть во всех регистратурах — факт страхования проверяется онлайн во время записи к врачу, — говорит Сергей Чермных.

— В этом году мы пригласили в систему почти все амбулаторные учреждения и стационары: тем государственным клиникам, которые еще не входят в пилотный проект, предлагаем войти в него в 2020 году. То есть петербуржцам уже в следующем году при обращении за медпомощью в государственные клиники бумажный полис ОМС необязательно иметь с собой, нужен лишь паспорт.

Как рассказал «Доктору Питеру» Сергей Чермных, Петербург и другие регионы приступили к внедрению системы регистрации застрахованных в системе ОМС через Единый портал госуслуг.

В следующем году на нем будет отработан прием заявлений на оформление полиса ОМС с формированием так называемого цифрового временного свидетельства. В результате человек сможет зарегистрировать себя в системе ОМС и получит возможность на принтере распечатать временное свидетельство об оформлении полиса ОМС.

Это бумажное подтверждение того, что человек зарегистрировал себя в электронном виде. Но в Петербурге и это может не потребоваться при обращении в клинику, участвующую в пилотном проекте, потому что проверка регистрации пациента в системе ОМС проводится в регистратуре клиники онлайн.

Такое бумажное подтверждение может понадобиться для предъявления в медицинской организации, не участвующей в пилотном проекте, в том числе, если человек выезжает в другой регион страны.

Пишите письма и звоните

Напомним, обращения пациентов в колл-центр фонда или в страховые медицинские организации записываются в информационную систему и поступают в единую базу данных для всех семи страховых медицинских организаций и Терфонда ОМС. Происходит это так.

Отвечая на звонок, оператор открывает карточку на человека, который звонит, и если в ходе разговора выясняется, что вопрос относится к компетенции СМО, в которой он застрахован, его переключают на оператора СМО. Открытая в Терфонде карта передается в страховую организацию.

Оператор СМО, принимая звонок, видит карту, в которую внесена проблема пациента, и историю его обращений, если он звонит не впервые. Затем в зависимости от цели обращения с ним работают страховые представители. Причем в общую базу данных заносятся и письма, доставленные почтой, и заявления на сайте фонда и звонки.

Напоминаем: обращения в Терфонд ОМС Петербурга принимаются по телефонам 8 (812) 703-73-01, 8-800-700-86-03 (все одиннадцать цифр этого номера набирать обязательно) с 9:00 до 18:00 по рабочим дням. Или по телефонам компании – страховщика, их можно найти на сайте ТФОМС.

Источник: https://doctorpiter.ru/articles/23688/

Ссылка на основную публикацию