Порядок проведения проверок фонда омс

Порядок проведения проверок фонда ОМСФакультет Медицинского Права информирует своих читателей о том, что 3 мая 2016 года вступили в силу Правила использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС (обязательного медицинского страхования) для финансового обеспечения следующих мероприятий:

  • Организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации;
  • Приобретения медицинского оборудования;
  • Проведения ремонта медицинского оборудования (далее – Правила).

Правила были утверждены Постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 (далее – Постановление № 332).

О формировании средств нормированного страхового запаса

Нормированный страховой запас территориального фонда ОМС (далее – НСЗ) формируется в составе расходов бюджета территориального фонда ОМС и включает (ч. 6 ст. 26 ФЗ № 326-ФЗ):

  • Средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС;
  • Средства для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;
  • Средства для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (далее – Мероприятия).

О правилах использовании нсз медицинскими организациями

  • Средства НСЗ для финансового обеспечения Мероприятий, предусмотренных Постановлением № 332, предоставляются медицинским организациям участникам территориальных программ ОМС, при соблюдении последними условий, предусмотренных Правилами, на основании заключенного территориальным фондом ОМС с медицинской организацией соглашения о финансовом обеспечении мероприятий, типовая форма и порядок заключения которого должны быть утверждены Минздравом РФ (Минздравом РФ разработан Проект Приказа об утверждении названных формы и порядка, однако, на сегодняшний день, данный приказ подписан не был).
  • В Правилах установлены как общие условия использования средств НСЗ, обязательные для соблюдения медицинскими организациями при осуществлении финансирования любого из Мероприятий, так и дополнительные условия, установленные в отношении финансирования каждого из Мероприятий отдельно.
  • Названные условия представлены в следующей таблице:
Финансируемые Мероприятия Условия использования медицинской организацией средств НСЗ
Общие условия использования средств НСЗ, обязательные для финансового обеспечения всех мероприятий (п. 4 Правил):

  • Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на текущий финансовый год;
  • Включение медицинской организации в план мероприятий, утвержденный уполномоченным органом исполнительной власти субъекта РФ (далее — уполномоченный орган) и согласованный с территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями или их ассоциациями (союзами) и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включены в состав комиссии, создаваемой в субъекте РФ в соответствии с ч.9 ст.36 ФЗ № 326-ФЗ (далее — План мероприятий).
  • Мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации (п. 5 Правил):
  • Наличие заявления медицинского работника руководителю медицинской организации о направлении на дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по выбору медицинского работника, который осуществляется в порядке, устанавливаемом Минздравом РФ;
  • Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии со ст. 54 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» договора об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе;
  • Внесение изменений (при необходимости) в план финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации в целях реализации мероприятий
  • Мероприятия по приобретению медицинского оборудования установлены следующие дополнительные условия (п. 6 Правил):
  • Наличие у медицинской организации потребности в приобретаемом медицинском оборудовании, предусмотренном утвержденными Минздравом РФ порядками оказания медицинской помощи;
  • Наличие медицинского(их) работника(ов), имеющего(их) соответствующий уровень образования и квалификации для работы на приобретаемом медицинском оборудовании;
  • Наличие в медицинской организации помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (если приобретаемое медицинское оборудование требует специального помещения для установки и (или) использования);
  • Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ контракта на поставку медицинского оборудования
  • Мероприятия по проведению ремонта медицинского оборудования установлены следующие дополнительные условия (п. 7 Правил)
  • Наличие у медицинской организации потребности в ремонте медицинского оборудования, предусмотренного утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи;
  • Наличие документов, подтверждающих, что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) медицинской организации и принято к бухгалтерскому учету;
  • Наличие регистрационного удостоверения на медицинское изделие;
  • Наличие акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию;
  • Наличие документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя;
  • Истечение срока гарантийного обслуживания медицинского оборудования;
  • Наличие у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством РФ контракта на ремонт медицинского оборудования

Обращаем внимание, что медицинские организации обязаны представлять отчетность о реализации Мероприятий и использовании предоставленных средств для финансового обеспечения Мероприятий в порядке и по формам, которые утверждаются Федеральным фондом ОМС (п. 15 Правил).

О правилах предоставления медицинским организациям средств нсз

Средства для финансового обеспечения Мероприятий предоставляются территориальным фондом ОМС медицинским организациям в пределах средств НСЗ, предусмотренных в бюджете территориального фонда ОМС на финансовое обеспечение Мероприятий, в размере, определяемом территориальным фондом исходя из объема необходимого финансирования, предусмотренного Планом мероприятий (п. 3 Правил).

План мероприятий утверждается в срок, не превышающий 30 календарных дней со дня вступления в силу Правил (до 2 июня 2016 г.), а в последующем — ежеквартально, до 1-го числа первого месяца очередного квартала (п. 8 Правил).

  1. Для включения в План мероприятий медицинской организации необходимо направить уполномоченному органу заявку по форме, утвержденной Приложением к Правилам в течение 15 календарных дней со дня вступления в силу Правил, а в последующем — ежеквартально, за 15 календарных дней до начала очередного квартала.
  2. При этом, отметим, что медицинская организация сможет претендовать на включение в План мероприятий и, как следствие, на получение средств НСЗ только при условии соответствия определенным критериям отбора медицинских организаций для включения в План мероприятий, которые должны будут быть утверждены уполномоченным органом (министерствами/департаментами здравоохранения субъектов РФ).
  3. Перечисление средств для финансового обеспечения Мероприятий осуществляется в сроки, определенные графиком, являющимся приложением к соглашению о финансовом обеспечении мероприятий.

Основания возврата медицинской организацией средств НСЗ

Обращаем внимание, что Правилами установлена обязанность медицинской организации вернуть средства НСЗ в бюджет территориального фонда ОМС в случаях:

  • Несоблюдения условий, установленных в п. 4 — 7 Правил и соглашением о финансовом обеспечении мероприятий;
  • Использования средств НСЗ для финансового обеспечения Мероприятий не по целевому назначению.
Читайте также:  Онлайн оплата штрафов гибдд через интернет: как оплатить штрафы через госуслуги, сайт гибдд, qiwi, тинькофф банк и альфа банк

Источник: https://kormed.ru/novosti/ob-utverzhdenii-pravil-ispolzovaniya-meditsinskimi-organizatsiyami-sredstv-normirovannogo-strakhovog/

Как проверяют использование лечебно-профилактическими учреждениями средств обязательного медицинского страхования

Источник: журнал «Главный врач».

Иваненко В.В. Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Контроль является одной из основных функций управления, при этом его значение особенно велико в области финансового менеджмента и всего, что касается финансово-экономических отношений.

Проверки деятельности учреждения здравоохранения, особенно в финансовой сфере, всегда являются не очень приятным мероприятием для любого главного врача. Не секрет, что при большом желании найти недостатки всегда можно, тем более что многие нормативно-правовые документы часто трактуются исполнителями и контролирующими органами по-разному.

Поэтому доскональное знание порядка и особенностей проведения проверок представителями фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) на предмет использования средств ОМС медицинскими организациями не просто пожелание главным врачам, а насущная необходимость для грамотного их взаимодействия со своим основным финансовым источником.

В целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов ОМС (далее — территориальные фонды) по осуществлению контроля за использованием средств ОМС медицинскими организациями путем проведения проверок и ревизий (далее — проверки) приказом Федерального фонда ОМС от 16.04.

2012 N 73 было утверждено Положение о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями.

С данным документом целесообразно ознакомить всех работников учреждения здравоохранения, ответственных за организацию лечения больных по программам ОМС и осуществление финансового взаимодействия со страховыми медицинскими организациями.

 Организация проверки

Территориальным фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере ОМС (далее — медицинские организации), имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. К ним относятся организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

  • Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений территориального фонда и (или) иных структурных подразделений территориального фонда с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативно-правовыми актами РФ, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов РФ.
  • Проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности). Основными видами проверок являются:
  • 1) комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации;
  • 2) тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС;
  • 3) контрольная проверка, при которой рассматривается устранение нарушений и недостатков медицинской организацией в использовании средств ОМС, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

Проверки проводятся в соответствии с планом, утверждаемым директором территориального фонда (плановые проверки).

Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности медицинских организаций в сфере ОМС, но не реже чем 1 раз в два года.

Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 раз в год.

Территориальным фондом могут быть проведены внеплановые проверки.

Внеплановые проверки использования средств ОМС проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта РФ, Федерального фонда ОМС (далее — Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта РФ и использования средств ОМС участниками ОМС, в случае прекращения действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации медицинской организации и других необходимых случаях.

Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки. Для плановых проверок тема проверки указывается в соответствии с планом проверок, для внеплановых — тема проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не позднее чем за 3 рабочих дня до начала проверки. Проведение внеплановой проверки может осуществляться без соблюдения условия обязательного извещения руководителя медицинской организации о предстоящей проверке.

Численный и персональный состав комиссии (рабочей группы) (из числа работников территориального фонда) и срок проведения проверки устанавливаются с учетом темы проверки, особенностей деятельности медицинской организации, продолжительности проверяемого периода и способа проверки. В зависимости от темы проверки в состав комиссии (рабочей группы) могут быть включены специалисты иных контрольных органов по предложениям контрольных органов.

При проведении проверки использования средств ОМС медицинской организацией, связанной с вопросами обработки персональных данных, в состав комиссии (рабочей группы) должны быть включены работники территориального фонда, имеющие доступ к персональным данным.

Срок проведения проверки не может превышать 30 календарных дней.

В необходимых случаях по мотивированному представлению в форме служебной записки руководителя контрольно-ревизионного подразделения территориального фонда (руководителя иного подразделения территориального фонда, ответственного за организацию проведения конкретной проверки) или руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа территориального фонда, но не более чем на 10 календарных дней. Приказ территориального фонда о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой медицинской организации.

  1. Для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки (далее — программа проверки), которые утверждаются директором территориального фонда. Программа проверки должна содержать следующие сведения:
  2. — наименование медицинской организации, которая подлежит проверке в части использования средств ОМС (при утверждении типовой программы проверки наименование медицинской организации не указывается);
  3. ▪цель проверки;
  4. ▪тема проверки (для плановых проверок — тема указывается в соответствии с планом проверок; для внеплановых — тема указывается исходя из конкретных причин ее проведения);
  5. ▪перечень вопросов, подлежащих проверке.
  6. Перед началом проверки руководитель и члены комиссии (рабочей группы) должны ознакомиться с договорами, заключенными проверяемой медицинской организацией с территориальным фондом и (или) со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере ОМС, отчетными и статистическими данными, имеющимися в территориальном фонде, с актами предыдущих проверок, проведенных территориальным фондом, актами проверок контрольных органов, информацией об устранении выявленных нарушений и недостатков и другими материалами, касающимися использования средств ОМС проверяемой медицинской организацией.
  7. При необходимости в программу проверки могут быть включены вопросы с учетом материалов предыдущих проверок, проведенных территориальным фондом и (или) контрольными органами, анализа отчетов медицинской организации, а также иных документов, касающихся вопросов использования средств ОМС проверяемой медицинской организацией.
  8. Проверка использования средств ОМС может проводиться сплошным или выборочным способом.
  9. Сплошной способ заключается в проведении контрольного действия в отношении всей совокупности финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки.
Читайте также:  Ответственность страховой компании - виды, формы, объем, когда возникает?

Выборочный способ заключается в проведении контрольного действия в отношении части финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к одному вопросу программы проверки. Объем выборки и ее состав определяются руководителем комиссии (рабочей группы) таким образом, чтобы обеспечить возможность оценки изучаемого вопроса программы проверки.

  • Решение об использовании сплошного или выборочного способа проведения контрольных действий по каждому вопросу программы проверки принимает директор (заместитель директора) территориального фонда или руководитель структурного подразделения территориального фонда, ответственного за организацию проведения проверки, и (или) руководитель комиссии (рабочей группы) исходя из содержания вопроса программы проверки, объема финансовых, бухгалтерских, отчетных и иных документов, относящихся к этому вопросу, состояния бухгалтерского учета, срока проведения проверки.
  • Полномочия комиссии (рабочей группы) при проведении проверки медицинской организации
  • Руководитель и члены комиссии (рабочей группы) имеют право:
  • — запрашивать и получать от должностных лиц медицинской организации необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии;
  • — получать доступ к информационным системам медицинской организации, предназначенным для выполнения обязательств медицинской организации в сфере ОМС, в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных записей (в присутствии сотрудников медицинской организации).
  • Руководитель и члены комиссии (рабочей группы) обязаны:
  • — руководствоваться законодательными, иными нормативными правовыми актами;
  • — объективно отражать в документах выявленные проверкой факты нарушений и недостатков.

Работу комиссии (рабочей группы) организует ее руководитель. При выполнении служебных обязанностей в ходе проверки члены комиссии (рабочей группы) подчиняются руководителю комиссии (рабочей группы).

  1. Порядок проведения проверки
  2. В день начала проведения проверки руководитель, члены комиссии (рабочей группы) предъявляют руководителю медицинской организации (лицу, его замещающему) копию приказа территориального фонда о проведении проверки, служебные удостоверения.
  3. Руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) представляет руководителя и членов комиссии (рабочей группы) руководителям структурных подразделений медицинской организации и назначает ответственное лицо, которое координирует работу структурных подразделений медицинской организации при проведении проверки медицинской организации.
  4. Руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) обязан предоставить руководителю и (или) членам комиссии (рабочей группы) возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки.
  5. Проверке подлежат направления использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение:
  6. — территориальной программы ОМС;
  7. — мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков);
  8. — национального проекта в сфере здравоохранения, в том числе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
  9. — исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента РФ, и (или) нормативных правовых актов Правительства РФ в сфере охраны здоровья граждан, и (или) возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ.
  10. Проверка использования средств ОМС медицинской организацией включает проверку соблюдения требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС.
  11. Проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, включает проверку:
  12. 1. Обоснованности получения средств медицинской организацией на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе проверяется:
  13. — наличие лицензии медицинской организации на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии и сертификатах аккредитации, и фактически оказываемые виды медицинской помощи по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основании счетов, предъявляемых медицинской организацией на оплату за оказанную медицинскую помощь;
  14. — правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи (в размере до семидесяти процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) и своевременность направления указанных заявок (в срок до 10 числа текущего месяца);
  15. — правильность и своевременность представления медицинской организацией в страховые медицинские организации реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным);

Источник: http://xn—-7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai/publ/medicinskoe_strakhovanie/kak_proverjajut_ispolzovanie_lechebno_profilakticheskimi_uchrezhdenijami_sredstv_objazatelnogo_medicinskogo_strakhovanija/14-1-0-177

За что Терфонд ОМС штрафует клиники и когда штраф превращается в уголовное дело

За какие нарушения ревизоры Фонда обязательного медицинского страхования Петербурга накладывают санкции на клиники и в каких случаях эти нарушения становятся причиной уголовных дел, «Доктор Питер» спросил у Эдуарда Гордеева, заместителя директора ТФОМС Петербурга.

Эдуард Алексеевич, с каждым годом Контрольно-ревизионное управление Территориального форда ОМС Санкт-Петербурга увеличивает число проверок, растут объемы штрафных санкций. Значит, в медучреждениях растет количество финансовых нарушений?

— Не могу сказать, что количество нарушений финансовой дисциплины растет. Был период, когда мы столкнулись просто с валом нарушений медицинскими организациями: приписки, нецелевое использование средств и все, что угодно. Если сравнивать с тем временем, можно сказать, что в многом проблема устранена.

А если без сравнений, то да, суммы финансовых санкций по выявленным нарушениям растут, в том числе потому, что растут объемы финансирования медицинских учреждений — в 2018 году увеличение составило 18% по отношению к 2017-му, это очень большие деньги.

Да и количество комплексных проверок, при проведении которых вероятность выявления финансовых нарушений высока, заметно увеличилось (за 2016 год — 74, за 2018-й — 81, а еще в 2015 году их было всего 18), наши проверки стали более масштабными по числу рассматриваемых вопросов.

Читайте также:  Страхование жизни и здоровья детей от несчастных случаев и болезней - виды программ, стоимость полиса

Учитывая, что, по законодательству, Терфонд может выполнять только так называемый последующий финансовый контроль, то есть контроль за уже израсходованными средствами ОМС, мы рассчитываем на взаимодействие с комздравом и райздравами по повышению финансовой дисциплины подведомственных им клиник.

Проверки бывают плановыми и внеплановыми. Плановые, понятно, планируются на год вперед. Внеплановые мы проводим экстренно на предмет необоснованного получения или нецелевого расходования средств по обращениям правоохранительных органов, прокуратуры, Счетной палаты, ФОМС и так далее.

 Валентина Матвиенко обвинила медстраховщиков в миллиардных поборах с клиник «за ерунду»

Плановые проверки делятся на тематические и комплексные. В ходе тематических — КРУ проверяет работу учреждения по определенному направлению, например, по диспансеризации, по обоснованности получения средств. При необходимости КРУ проводит контрольные проверки, чтобы выяснить, устранены ли обнаруженные ранее недостатки.

В ходе комплексной проверки, ревизоры рассматривают все направления финансовой деятельности: обоснованность получения средств, начисление и выплата зарплаты, расходы на закупки товарно-материальных ценностей и услуг, ремонты, правильность расходования средств в соответствии со структурой тарифа на оказание медицинской помощи по ОМС. И тут мы видим, что чем больше денег уходит в медучреждения, тем больший контроль объемов финансирования требуется. Например, в прошлом году мы выявили нарушений на 24 млн 200 тысяч рублей, а за полгода 2018-го уже на 17 млн рублей.

Какие нарушения вы чаще всего выявляете?

— Использование средств сверх норм, установленных законами и нормативами. Прежде всего, речь идет о зарплате — большую часть средств медицинские организации получают именно на эту статью расходов. Обнаруживаются нарушения в тарификации, выплате надбавок и премий, заключении трудовых договоров и другие.

В то время, как процесс начисления зарплаты для государственных учреждений здравоохранения, очень четко и недвусмысленно регламентирован, эти нарушения составляют более 40% от всех выявленных. Например, медсестрам, работающим в терапевтическом отделении, устанавливается оклад для медсестер хирургического отделения.

Или неправильно начисляются отпускные.

Около 20% финансовых санкций применяются за использование средств ОМС на оплату медицинских услуг, оказываемых в подразделениях медицинских организаций, финансирование которых осуществляется из других источников.

 Медики жалуются президенту на наказания за вынужденные приписки при диспансеризации

Как известно, финансирование у нас многоканальное — медучреждения получают средства из бюджета и фонда ОМС, а также за платные услуги. Но например, есть услуги, которые должны оказываться за счет средств бюджета, а они оплачены из средств ОМС.

Это может быть закупка медикаментов или продуктов питания при лечении иностранных граждан, проведение капитального ремонта, эти расходы финансируются из бюджета.

Причем такие нарушения мы видим, как в государственных медицинских организациях, так и в негосударственных: последние не могут оказывать медицинские услуги по договору и использовать при этом, например, лекарственные препараты за счет средств ОМС.

Какое наказание получают клиники за нарушения?

— Если выявлено нецелевое использование средств ОМС, медицинская организация должна вернуть всю сумму, потраченную не по назначению, в бюджет Территориального фонда в течение 10 рабочих дней.

Эти деньги снова переходят в систему ОМС и расходуются на оказание медицинской помощи.

Кроме того, медучреждение должно оплатить штраф в размере 10% от суммы, которая признана израсходованной не по целевому назначению.

 Еще три больницы Петербурга получили ангиографы за счет штрафных санкций

Но бывает, в ходе проверок обнаруживается обыкновенное мошенничество. В таких ситуациях нарушения подпадают уже под Уголовный кодекс. Чаще всего это приписки, создание медицинских карт на несуществующих пациентов.

Как писал «Доктор Питер» со ссылкой на прокуратуру Петербурга, после вашей проверки в отношении клиники «ОксиСмайл» были заведены уголовные дела. Прокуратура считает, что в клинике обманывали страховщиков.

— Комплексную проверку ООО «ОксиСмайл» мы проводили в прошлом году. И установили нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2 512,8 тыс рублей при том, что медицинская организация всего получила из системы ОМС около 3,2 млн рублей (по акту проверки) на год.

По закону, в медицинской организации должен вестись раздельный учет операций по средствам ОМС, чтобы можно было отследить их получение и расходование. В «ОксиСмайл» такого учета в полном объеме не было.

Мы проверили все представленные документы, но по ним фирма не смогла подтвердить расходование средств ОМС на приобретение медикаментов, других расходных материалов и медицинских изделий для лечения пациентов по полису ОМС.

Мы сделали вывод, что средства в сумме 2,5 млн рублей были использованы не по целевому назначению. В соответствии с законодательством, ТФОМС Петербурга направил в медицинскую организацию требование о необходимости вернуть сумму, израсходованную не по целевому назначению, а также оплатить штраф в бюджет фонда.

На наше требование ООО «ОксиСмайл» не отреагировало, но обратилось в Арбитражный суд с заявлением о несогласии с выводами комиссии КРУ. Уже пройдены первая и апелляционная инстанции — суд подтвердил правомерность действий фонда.

Когда срок исполнения требования истек, а суммы нецелевого использования средств ОМС и штрафов в бюджет фонда не поступили, в соответствии с действующими правилами ТФОМС Петербурга направил материалы проверки «ОксиСмайл» в правоохранительные органы, а точнее, в прокуратуру Петербурга. Как сообщили СМИ, заведено два уголовных дела: следствие считает, что были еще и мошеннические действия — заводилась медицинская документация на пациентов, которым вообще не предоставлялись медицинские услуги.

Была еще громкая история с Александровской больницей, где заведено уголовное дело на заместителя главного врача. Как сообщал Следственный комитет, там было выявлена такая документация на 200 человек.

— Это не наша история, правоохранительные органы проводят следствие самостоятельно. Она была очень резонансной и по поручению вице-губернатора мы проверили больницу в части необоснованного получения средств ОМС.

Для проверки была запрошена первичная медицинская документация по 1 тысяче случаев стационарного лечения пациентов в 2017 году. Те документы, что проверялись правоохранительными органами там вряд ли были, они обычно изымаются во время следственных действий.

По той первичной медицинской документации, что выборочно проверили мы, серьезных нарушений не обнаружено.

© Доктор Питер

Источник: https://doctorpiter.ru/articles/20088/

Ссылка на основную публикацию