Страхователи в системе омс: кто это, их виды и категории

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

ОМС — обязательное медицинское страхование. Именно благодаря взносам в фонды ОМС мы получаем бесплатное медобслуживание. В нашей стране эту сферу регулирует ФЗ «Об ОМС» № 326. Закон был принят в 2010 году. Последние (на настоящее время) изменения в него внесены в ноябре 2018 года. В рамках данной статьи мы разберемся, кто является субъектами и участниками ОМС. Рассмотрим их характеристики, права, ответственность.

Кто будет субъектами?

Субъектами ОМС по ФЗ № 326 выступают:

  • Страхователи.
  • Застрахованные лица.
  • Федеральный государственный фонд ОМС.

Все субъекты ОМС, в частности, упомянуты в ст. 9 гл. 3 ФЗ № 326.

Кто будет участниками?

Нам интересны субъекты и участники ОМС. Последними, по российскому законодательству, выступают:

  • Страховые медицинские компании.
  • Территориальные отделения фондом ОМС.
  • Различные медицинские учреждения.

Теперь рассмотрим каждую из представленных категорий участников и субъектов ОМС более детально.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Кто такие застрахованные лица?

Российское законодательство в данном контексте предлагает следующее определение застрахованных лиц. Это следующие категории:

  • Граждане РФ.
  • Иностранные граждане, которые постоянно или временно проживают на территории РФ.
  • Лица, не имеющие гражданства.

Исключением тут будут только:

  • Высококвалифицированные специалисты и члены их семей.
  • Иностранные граждане, которые осуществляют на пространствах РФ трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 ФЗ № 115 (2002 г.), посвященного правовому положению лиц из иных стран на территории России.
  • Лица, которые имеют право на получение безвозмездной медпомощи на основании ФЗ «О беженцах».

Рассмотрим основные категории данных субъектов ОМС в РФ.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Категории застрахованных

Застрахованными лицами, по отечественному законодательству, считаются следующие граждане:

  • Трудоустроенные по трудовому договору.
  • Руководители компаний, являющиеся единственными участниками или учредителями своих компаний.
  • Члены организаций, собственники их имущества.
  • Сотрудничающие по гражданско-правовому договору, предметом которого является оказание спектра услуг или выполнение работ.
  • Заключившие авторский договор.
  • Авторы произведений, что получают вознаграждение по контрактам об отчуждении исключительных прав на произведения, творения искусства, науки, литературы.
  • Заключившие издательский лицензионный договор.
  • Работающие по лицензионным договорам по предоставлению правомочий использования какого-либо произведения.
  • Лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. В частности, это ИП, а также занятые частной деятельностью адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие.
  • Отдельные физические лица, применяющие специальный режим налогообложения под названием «Налог на профессиональный доход».
  • Члены различных фермерских и крестьянских хозяйств.
  • Члены родовых, семейных общин малочисленных коренных народностей, проживающих на Крайнем Севере и Дальнем Востоке, которые постоянно проживают в местах традиционного пребывания своего народа, а также ведут свойственную ему хозяйственную традиционную деятельность.
  • Неработающие граждане.
  • Несовершеннолетние лица — дети, подростки, не достигшие 18 лет.
  • Неработающие пенсионеры (причина назначения пенсии данным лицам в этом контексте не учитывается).
  • Граждане, обучающиеся на очных формах в учебных учреждениях высшего или среднего профессионального образования.
  • Безработные граждане, зарегистрировавшие свой социальный статус в соответствии с отечественным законодательством в сфере занятости.
  • Опекун или один из родителей, занятый уходом за малолетним ребенком до достижения малышом 3 лет.
  • Трудоспособные граждане, посвятившие себя уходу за ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или пожилым гражданином, достигшим 80 лет.
  • Иные лица, которые не работают по трудовому договору, за исключением категории военнослужащих и приравненных к ним по российским законам лиц.

Страхователи для работающих

Субъектами ОМС являются в данной системе также и страхователи. В отношении работающих граждан это следующие лица и организации:

  • Лица, которые производят выплаты, переводят денежные вознаграждения трудящимся гражданам. Это организации, ИП, физические лица-работодатели, не имеющие статуса «индивидуальный предприниматель».
  • ИП, а также занимающиеся частной практикой арбитражные управляющие, адвокаты, нотариусы, физические лица, применяющие спецрежим «Налог на профдоход». Как правило, они будут выступать страхователями только в отношении своей личности.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Страхователи для неработающих

Данные субъекты системы ОМС являются страхователями в отношении неработающих российских граждан:

  • Структура органов исполнительной власти субъектов РФ.
  • Уполномоченные исполнительными высшими органами власти российских субъектов.
  • Иные организации, определенные в данном контексте страхователями Правительством РФ.

Что касается этих субъектов фонда ОМС, то они являются плательщиками страховых взносов на обязательное медстрахование неработающей доли населения.

Кто такой страховщик?

Чтобы проследить взаимодействие субъектов и участников ОМС, нужно четко представлять, кто является в данном контексте страховщиком. Это Федеральный фонд ОМС в пределах реализации базовых программ по обязательному медстрахованию.

Но что это? Федеральным фондом называется некоммерческое учреждение, созданное РФ в рамках действия ФЗ № 326 для реализации во всей полноте госполитики в сфере медицинского обязательного страхования.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

О территориальных фондах

Говоря о субъектах и объектах ОМС, выделим и такое понятие, как Территориальные фонды. Это некоммерческие учреждения, которых создают субъекты РФ для реализации на своих пространствах госполитики в области обязательного медстрахования.

  • Такими фондами осуществляются отдельные функции страховщика в сфере реализации региональных программ ОМС в пределах базовой программы, определяемой ФЗ № 326.
  • В частности, они занимаются вопросами дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, выделенным в базовой программе, дополнительными перечнями, основаниями страховых случаев, списками видов и условий предоставления медпомощи дополнительно к указанной в базовой государственной программе.
  • Для реализации собственных полномочий таковые Территориальные фонды могут создавать свои представительства и филиалы.

Страхования медкомпания в сфере ОМС

Правовой статус субъектов ОМС будет определен далее — соответственно, в подзаголовке, где разбираются их правомочия. Теперь же предоставим характеристику еще одного участника ОМС — медицинскую страховую компанию:

  • Это страховая компания, имеющая лицензию, выданную согласно предписаниям российского законодательства. Особенности лицензирования таких организаций определяются непосредственно Правительством РФ.
  • В состав учредителей, участников, акционеров, структур управления такой компании не могут входить работники федеральной исполнительной власти РФ, исполнительной власти регионов государства в области здравоохранения, а также представители структуры местного самоуправления, которые уполномочены вести управление в области здравоохранения. Также участниками, учредителями, управителями и акционерами таких страховых компаний не могут выступать работники Федерального, Территориальных фондов, медорганизаций, оказывающих помощь населению по ОМС.
  • Такие компании имеют право заниматься только деятельностью, связанной с обязательным или добровольным медстрахованием.
  • Средства, что предназначены для оплаты медпомощи, при поступлении в страховую компанию является денежными средствами целевого финансирования (или целевыми). Для осуществления с ними операций необходимо завести отдельный р/с.
  • Свою деятельность в области ОМС такие компании осуществляют на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, договоров на оплату и последующее оказание медпомощи по ОМС, которые заключаются между данной страховой компанией и медицинским учреждением.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Медицинские организации в сфере ОМС

Взаимодействие субъектов ОМС, главным образом, направлено на оказание полноценной медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских учреждениях. В данном контексте к ним относятся организации, обладающие правомочием на осуществление медицинской деятельности, включенные в реестр учреждений, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Медицинскими учреждениями тут будут считаться и организации разнообразных организационно-правовых форм, и индивидуальные предприниматели, оказывающие медуслуги.

Права застрахованных

Теперь перейдем непосредственно к рассмотрению прав и обязанностей субъектов ОМС.

В права застрахованных лиц входит следующее:

  • Бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это возможно на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС. Что касается пространства субъекта РФ, в котором гражданину был выдан полис ОМС, там он имеет право на бесплатное получение дополнительной медицинской помощи. Но в том объеме, что установлена территориальными программами ОМС.
  • Выбор страховой компании. Это достигается путем подачи заявления в порядке, который установлен правилами ОМС.
  • Замена страховой компании, чьими услугами пользовался гражданин ранее. Это возможно не чаще одного раза в календарный год. Гражданину необходимо успеть подать заявление до 1 ноября текущего года. Если гражданин изменил место жительства, или прекратил срок своего действия его договор ОМС, то он также проводить замену полиса уже в любой день путем подачи заявления в страховую компанию, предоставляющую нужную услугу.
  • Выбор подходящей по запросам гражданина организации из числа всех медучреждений, предоставляющих свои услуги в рамках действия территориальной программы ОМС.
  • Выбор лечащего доктора путем подачи заявления лично или же посредством своего представителя на имя руководителя выбранного медучреждения (в рамках российского законодательства в нише здравоохранения).
  • Получение от Территориальных фондов, медучреждений достоверных данных о качестве, разновидностях и условиях предоставления той или иной медпомощи.
  • Защита персональных данных застрахованного гражданина в случае, если они необходимы для персонифицированного учета пациентов.
  • Возмещение страховой компанией ущерба, который может быть причинен в связи с непредоставлением или ненадлежащим представлением гражданину медицинской помощи от медучреждения-участника ОМС.
  • Защита прав личности, законных интересов гражданина в области ОМС.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Обязанности застрахованных

Продолжаем разбирать права и обязанности субъектов ОМС. Что касается обязанностей, то по ФЗ № 326 выделяется следующее:

  • Гражданин обязан предъявлять свой полис ОМС при каждом обращении в медучреждение-участник базовой, территориальной программы ОМС.
  • Подать в страховую медкомпанию лично или через законного представителя заявление о выборе компании-страховщика.
  • Уведомлять своего страховщика в системе ОМС о фактах смены собственной фамилии, имени, отчества, иной информации в документе, удостоверяющем его личность, изменении места своего проживания. Эти сведения должны быть донесены до страховой компании в течение месяца со дня внесения изменений.
  • Осуществить выбор компании-страховщика по месту своего нового жительства в течение одного месяца с даты переезда. Эта обязанность действует в том случае, если прежняя страховая компания в сфере ОМС не предоставляет своих услуг в новом месте проживания.
Читайте также:  Документы, требуемые для продажи автомобиля для частных и юридических лиц

Страхование детей

В отношении своих несовершеннолетних детей оформляют заявление на получение полиса ОМС их родители или опекуны. Это можно сделать уже в первый день жизни ребенка. Родитель должен успеть подать заявление на оформление полиса до достижения малышом одного месяца жизни.

Документы подаются в ту страховую компанию, работающую в сфере ОМС, где застрахована мама или другой законный представитель ребенка.

По истечении 30 дней с даты госрегистрации факта рождения ребенка и до достижения им 18 лет (или до достижения дееспособности в более раннем возрасте согласно российскому законодательству), данная страховая компания обязана осуществлять обязательное медстрахование юного гражданина.

Замена полиса

У застрахованных лиц есть право на смену страховой компании, работающей в сфере ОМС. Им могут воспользоваться как совершеннолетние, так и несовершеннолетние граждане. За последних заявление на смену полиса подается родителями или иными законными представителями.

Соответственно, подать заявление на смену обслуживающей страховой фирмы можно только в той компании, которая числится в реестре ОМС. Данный список представлен на официальных сайтах Территориальных фондов. Кроме того, подобна информация содержится и на официальном интернет-портале самой компании.

Новый страховой полис выдается только на основе заявления, поданного либо самим гражданином лично, либо его законным представителем.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Таким образом, субъектами ОМС в РФ выступают застрахованные лица и их страхователи. Третий субъект — это Федеральный фонд ОМС. Кроме этого, в системе обязательного медстрахования важны и другие участники — медучреждения, страховые компании, территориальные фонды ОМС. У каждого из них есть свои права и обязанности, особая роль в общегосударственной системе обязательного медстрахования.

  • 28.01.2019
  • 0
  • Бизнес статьи

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Источник: https://BusinessMan.ru/uchastniki-i-subyektyi-oms.html

Кто такие субъекты и участники ОМС в РФ, их права, обязанности и ответственность

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) используется в нашей стране с целью соблюдения конституционных прав. С ее помощью наши граждане могут получить бесплатную медпомощь в любом медицинском учреждении.

Участники и субъекты ОМС – составляющие части этой системы, в отношении которых применяется множество организационных, финансовых, нормативных мер.

Эти меры изпользуют для того, чтобы граждане в полном объеме и необходимом качестве получили медпомощь.

Что такое ОМС?

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

ОМС – разновидность обязательного страхования. Лица, имеющие полис, согласно законодательству, имеют возможность получить медпомощь в необходимом объеме и в определенные временные рамки, что регламентируется федеральным законодательством. Финансирование оказываемой помощи выполняется в рамках действующих регламентов и нормативно-правовых актов.

Законодательство предусматривает, что полис должен быть выдан каждому гражданину РФ. Причем не имеет значения, является ли гражданин работающим или неработающим.

К этой категории также относятся пенсионеры, учащиеся (школьники, детсадовцы, студенты и т. д.), в том числе и другие лица, которые не имеют возможности работать. Разделение граждан на работающих и неработающих необходимо, потому что для каждой категории предусмотрены свои страхователи.

Важно! Например, если человек работающий, то оплата взносов в соответствующие фонды осуществляется со стороны организации или предприятия. Если неработающий, то со стороны муниципальных органов.

Важно! Расчет тарифов выполняется согласно соответствующим пунктам №326-ФЗ. Рассчитывать стоимость согласно заключенным договорам и соглашениям запрещено – все работы в этой сфере проводятся только по действующему законодательству.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Согласно №326-ФЗ, также отмечаются участники ОМС: региональные фонды, страховые организации, медицинские учреждения.

Права, обязанности и ответственность сторон

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: граждане РФ, государственный фонд и страхователи. Все они обладают своими правами и обязанностями, несут определенную ответственность за свои действия.

Страхователи

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Застрахованные лица

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Граждане РФ, вне зависимости от своего статуса, текущего положения в обществе, материальных возможностей и иных факторов имеют право на получение полиса и профессиональной помощи в медучреждении. Каждый обладатель полиса вправе обратиться в любое медучреждение, расположенное на территории РФ, независимо от региона проживания и регистрации.

Важно! Права и обязанности субъектов системы ОМС разительно отличаются. Каждый субъект имеет свой набор прав и обязанностей, прописанный в федеральном законодательстве.

Страховщики

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Деятельность страховых компаний регламентируется законодательством. Это негосударственные организации, чья профессиональная деятельность находится под постоянным контролем. Сегодня в России работает множество страховщиков, которые предлагают воспользоваться их услугами в рамках получения полиса. Граждане РФ имеют право самостоятельно выбирать себе страховую компанию.

Стоит отметить! Страховщики имеют право на участие в комиссиях по согласованию тарифов на медицинские услуги, разработке программы ОМС, получать финансовое вознаграждение за выполнение своих функций в соответствии с договором, привлекать экспертов для оценки качества оказанной медпомощи.

Медицинские учреждения

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категорииСтрахователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Взаимоотношения между субъектами и участниками ОМС полностью регламентированы действующим законодательством.

Страхователи в системе ОМС: кто это, их виды и категории

Вам также понравятся эти статьи

Источник: https://GidPoStrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/oms/subekty-oms.html

Кто является страховщиками в системе обязательного медицинского страхования, их задачи?

В связи с повышением ответственности и требований к качеству медицинских услуг возникает вопрос правого решения страхования гражданско-правовой ответственности медицинских организаций и специалистов (врачей и среднего медицинского персонала), также пациентов. Вместе с тем, нужно отметить, что функции медицинской организации и собственно врача может совмещать одно лицо, например, частнопрактикующий врач. Пациент же является субъектом получения медицинской помощи.

Таким образом, правоотношения в системе ОСМС и в ПМСП представляют собой возникающие на основе правовых норм связи четырех субъектов медицинского права (ФОСМС, медицинские организации, медицинские работники, пациенты), которые характеризуются наличием у них определённых юридических прав и обязанностей в сфере медицинской деятельности. Кроме четырех конкретных участников лечебно-диагностического процесса, есть субъекты страхового процесса и процесса формирования средств ФОСМС – страхователь социально-незащищенных контингентов (отвечающие за внесение страховых взносов за 15 категорий населения, в лице которого выступают органы республиканской и местной власти. Опыт предыдущего ОМС в РК когда органы местной власти просто не смогли проводить страховые взносы в ФОМС, подсказывает, что нужны дополнительные законодательные документы для своевременного проведения взносов за 15 категорий населения. Анализ имеющихся законодательно-правовых документов свидетельствует, что имеется определенный пробел в данном нормативно-правовом аспекте, следовательно решение правовых вопросов требуют срочного решения. В связи с этим актуальность и необходимость совершенствования правового законодательства и соответствующего просвещения медицинских работников и пациентов возрастает в современный период развития Общественного здравоохранения

ОСМС гарантирует всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи за счет средства Фонда социального медицинского страхования.

КТО НЕ БУДЕТ ПЛАТИТЬ?

Закон об обязательном медицинском страховании в РК предполагает защиту социально незащищенных категорий населения. И с 1 января 2020 года государство начнет платить взносы в фонд за следующие категории граждан, к которым, согласно ст. 28 (п. 4), отнесены:

  • o дети;
  • o воспитанники и учащиеся интернатов;
  • o многодетные матери, награжденные «Алтын алқа», «Күміс алқа», а также имеющие звание «Мать-героиня» или ордена «Материнская слава» I и II степени;
  • o участники и инвалиды ВОВ;
  • o инвалиды;
  • o пенсионеры;
  • o безработные (зарегистрированные официально на бирже труда);
  • o студенты очной формы обучения, которые учатся в организациях среднего, технического и профессионального, высшего образования и послевузовского образования;
  • o лица, которые находятся в отпуске в связи с рождением ребенка, усыновлением новорожденного, по уходу за ребенком до 3 лет;
  1. o неработающие беременные женщины,
  2. o неработающие лица, фактически воспитывающие ребенка до достижения им 3 лет;
  3. o неработающие лица, которые осуществляют уход за ребенком инвалидом в возрасте до 18 лет;
  4. o неработающие оралманы;
  5. o военнослужащие;
  6. o сотрудники правоохранительных и специальных государственных органов;
  7. o лица, которые отбывают наказание по приговору суда (кроме учреждений минимальной безопасности) и лица, содержащиеся в следственных изоляторах и изоляторах временного содержания.

Эти граждане освобождаются от уплаты взносов в фонд обязательного социального медицинского страхования РК. Военнослужащие, сотрудники специальных государственных и правоохранительных органов будут получать обслуживание в своих ведомственных медицинских учреждениях, а мед. страховка в остальных случаях будут покрывается государством.

Отличие добровольного медицинского страхования от обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и проследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), является отраслью не социального, а коммерческого страхования. Добровольное медицинское страхование наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе обязательного медицинского страхования, обес­печивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, обязательное медицинское страхование использует принцип страховой солидарности, а добровольное медицинское страхование – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

  • В-четвертых, участие в программах добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.
  • Имеются и другие не менее существенные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.
  • Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
  • Обязательное медицинское страхование является всеобщим, а добровольное может быть коллективным и индивидуальным.
Читайте также:  Уплата налога при продаже авто в собственности менее 3 лет - порядок, правила, сумма

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают для работающих граждан – работодатели, а для неработающих государство (органы местной исполнительной власти). При обязательном медицинском страховании страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при добровольном медицинском страховании договор заключается только на добровольной основе.

В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня.

Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

110. Перспективы обязательного медицинского страхования в РК

Одной из самых полезных и социально значимых экономических категорией является медицинское страхование. Ее значимая роль в развитии экономики обусловлена множествами факторами, одним из которых является предоставление обществу возможности застраховать себя от проблем связанных со здоровьем и получением необходимой, своевременной помощи в пределах определенного страхового покрытия.

Медицинское страхование охватывает процесс взаимоотношений таких субъектов экономики как страховые компании, медицинские учреждения (частных и государственных форм собственности) и непосредственно лица застрахованные, то есть физические лица.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в установленных заранее пределах.

Внедрение обязательного медицинского страхование в Казахстане неоднократно обсуждалось и даже было введено в середине 90-х годов.

Однако, руководитель данного фонда используя свое служебное положение растратил доверенные ему денежные средства, тем самым вызвал большое недоверие со стороны граждан к данному виду страхованию и к закрытию данного фонда.

Помимо, этого так же говорилась о том, что население, а так же, система здравоохранения не готова к такой перестановки и реформирование системы.

  1. Но все же в Казахстане внедрять систему рода солидарной ответственности граждан, действительно может вызвать различные острые социальные проблемы, так мы предлагаем производить обязательное медицинское страхования диверсифицируя страховые платежи по уровням дохода.
  2. Как уже говорилось ранее, добровольное медицинское страхование, помогает получить дополнительно качественные медицинские услуги, но получают их лишь небольшое количество людей. Эту проблему позволит решить обязательное
  3. медицинское страхование, которое обеспечит необходимое медицинское страховое покрытия каждому работающему гражданину Казахстана.
  4. Еще одним большим преимуществом обязательного медицинского страхования является то, что население в виде страховщиков, приобретая обязательные медицинские и добровольные полисы, станут мощным рычагом воздействия на качество оказанных им услуг.

Страховщики смогут выбирать медицинские организации, основываясь на потребности в предоставляемых медицинских услугах, качестве медицинского обслуживания, спросе среди застрахованных и ценовой политике клиники.

Это приведёт к естественному отбору среди медицинских организаций.

Наличие конкуренции между страховщиками при одинаковом объёме страхового покрытия и стоимости страховки приведёт к значительному росту качества медицинского сервиса.

Наличие права выбора страховой компании и медицинской организации у застрахованного приведёт к снижению медицинских расходов частных лиц и повысит уровень удовлетворённости населения системой здравоохранения.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 342;

Источник: https://studopedia.net/6_62942_kto-yavlyaetsya-strahovshchikami-v-sisteme-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya-ih-zadachi.html

Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

В этой главе мы выясним, кто является участниками обязательного медицинского страхования, кого закон отнес к застрахованным лицам, страхователям и страховщикам, какие у кого права и обязанности.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования ст. 9 Закона N 326-ФЗ называет:

  • застрахованных лиц;
  • страхователей;
  • Федеральный фонд.

К числу участников обязательного медицинского страхования относятся:

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются:

  • граждане РФ;
  • постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства;
  • лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах».

Перечисленные лица признаются застрахованными, если:

  • работают по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
  • самостоятельно обеспечивают себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
  • являются членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
  • являются членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, проживающих в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования.

Почему из числа застрахованных иностранных специалистов, указанных в ст. 10 Закона N 326-ФЗ, исключены высококвалифицированные иностранные специалисты и члены их семей?

Дело в том, что деятельность этих лиц на территории Российской Федерации регулируется отдельным Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и другими нормативными актами.

Высококвалифицированный иностранный специалист — это иностранный гражданин, имеющий опыт работы, навыки или достижения в конкретной деятельности.

Причем условия привлечения такого специалиста к труду в Российской Федерации предполагают получение им заработной платы (вознаграждения):

  • в размере не менее 1 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) — для высококвалифицированных специалистов, являющихся научными работниками или преподавателями, в случае их приглашения для занятия научно-исследовательской или педагогической деятельностью по имеющим государственную аккредитацию образовательным программам образовательными организациями высшего образования, государственными академиями наук или их региональными отделениями, национальными исследовательскими центрами либо государственными научными центрами, а также для высококвалифицированных специалистов, привлеченных к трудовой деятельности резидентами промышленно-производственных, туристско-рекреационных, портовых особых экономических зон (за исключением индивидуальных предпринимателей), организациями, осуществляющими деятельность в области информационных технологий и получившими в порядке, установленном Правительством РФ, документ о государственной аккредитации организации, осуществляющей деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны);
  • в размере не менее чем 700 тыс. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) — для иностранных граждан, привлеченных к трудовой деятельности резидентами технико-внедренческой особой экономической зоны (за исключением индивидуальных предпринимателей);
  • без учета требования к размеру заработной платы — для иностранных граждан, участвующих в реализации проекта «Сколково»;
  • в размере не менее 2 млн. руб. из расчета за один год (365 календарных дней) — для иных иностранных граждан.

Согласно п. 5 ст. 13.2 названного Закона привлекать высококвалифицированных специалистов вправе работодатели или заказчики работ (услуг), являющиеся российскими коммерческими организациями или аккредитованными в установленном порядке на территории Российской Федерации филиалами иностранных юридических лиц.

Для выдачи высококвалифицированному иностранному специалисту разрешения на работу и оформления приглашения на въезд в Российскую Федерацию с целью осуществления трудовой деятельности (если это необходимо) работодатель (заказчик) подает в ФМС России в числе прочих документов ходатайство о привлечении специалиста и трудовой договор (гражданско-правовой договор на выполнение работ (оказание услуг)) с привлекаемым специалистом, вступление которого в силу обусловлено получением указанным лицом разрешения на работу.

В ходатайстве о привлечении высококвалифицированного специалиста работодатель или заказчик работ (услуг) отражает сведения о компетентности и об уровне квалификации иностранного гражданина, а также о документах, подтверждающих наличие у данного специалиста профессионального образования.

При этом согласно п. 14 ст. 13.

2 указанного Закона высококвалифицированный специалист и прибывшие в Российскую Федерацию члены его семьи, являющиеся иностранными гражданами, уже должны иметь: действующий на территории Российской Федерации договор (полис) медицинского страхования либо право на основании соответствующего договора, заключенного работодателем или заказчиком работ (услуг) с медицинской организацией, на получение первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

Обеспечение перечисленных гарантий получения высококвалифицированным специалистом и членами его семьи медицинской помощи в течение срока действия заключаемого со специалистом трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) является обязательным условием.

Читайте также:  Договор купли-продажи доли автомобиля - как оформить и составить, образец

Из перечня застрахованных лиц исключены также иностранные работники, привлекаемые к трудовой деятельности в Российской Федерации в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Это иностранные граждане, направляемые для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств — членов Всемирной торговой организации.

В отношении беженцев действуют нормы Федерального закона «О беженцах». Им определено, что лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным названным Законом, осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ в случае установления им органами ФМС России юридического статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения.

При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.

Застрахованными в системе обязательного медицинского страхования Закон признает и неработающих граждан, а именно:

  • детей со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
  • неработающих пенсионеров независимо от основания назначения пенсии;
  • граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
  • одного из родителей или опекуна, занятых уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
  • трудоспособных граждан, занятых уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет.

Застрахованными являются безработные граждане. Напомним, что порядок и условия признания граждан безработными установлены ст. 3 Закона РФ от 19.04.1991 N 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации». Эта статья предусматривает следующие четыре условия признания граждан безработными:

  1. способность гражданина к труду;
  2. отсутствие работы и заработка (дохода);
  3. регистрация в целях поиска подходящей работы;
  4. поиск работы и готовность приступить к ней.

Лицам, признанным безработными, закон гарантирует социальную поддержку, в том числе:

  • бесплатное медицинское освидетельствование при направлении органами службы занятости для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования;
  • выплату пособия по безработице, в том числе в период временной нетрудоспособности безработного. Выплата пособия по безработице в этом случае производится на основании листка нетрудоспособности, выданного медицинским учреждением.
  • Перечень лиц, отнесенных к числу застрахованных, завершают иные не работающие по трудовому договору и не указанные в перечисленных случаях граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
  • Почему военнослужащие составляют исключение?
  • Потому что специфика их служебной деятельности обусловливает безоговорочное решение возложенных на них задач в любых условиях, в том числе связанных с риском для жизни.

Работающие по трудовому договору лица работают для себя. А военнослужащие (приравненные к ним лица) исполняют государственные функции, реализуя волю государства, а не свою собственную. Поэтому государство взяло на себя обязательства по оказанию социальной помощи указанной категории граждан.

Источник: http://www.strahyi.ru/material/subyekty-uchastniki-oms

Страхователь в системе Обязательного Медицинского Страхования || Кто является страхователями при омс

Все страхователи или плательщики классифицируются на ряд категорий, согласно законам об ОМС.

Принадлежность к той или иной категории страхователей определяется правовым статусом плательщика (физическое или юридическое лицо), его видом деятельности (предприниматель, организация, самозанятое лицо), а также тем, работает ли гражданин или является неработающим.

Кто может выступать в роли страхователя в системе ОМС? Какие категории страхователей существуют сегодня, каковы их права и обязанности? Какими нормативно-правовыми документами регламентированы правила уплаты взносов? Вопросы определения категорий страхователей, правила внесения и порядок начисления взносов изложены в документе , который пришёл на смену утратившим силу законодательным документам, ранее регламентировавшим деятельность системы ОМС. Этот закон является, по сути, новой редакцией предшествовавших ему актов, регулировавших работу участников

   — Юридические лица, зарегистрированные в РФ;

   — Иностранные компании и корпорации, осуществляющие деятельность на территории России;

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

   — Филиалы и представительства иностранных компаний, предоставляющие рабочие места как россиянам, так и гражданам своих стран.

Исключения составляют лица и организации, занимающиеся деятельностью в сфере информационных технологий, осуществляющие технико-внедренческую или туристко-рекреационную деятельность, а также занимающиеся внедрением результатов интеллектуальной деятельность.

Размер их взносов равен 4%. В случае с представительствами иностранных фирм на территории России страховые взносы уплачиваются не только с выплат российским гражданам, но и с доходов сотрудников-иностранцев (за исключением высококвалифицированных работников).

Индивидуальный предприниматель, рассматриваемый как плательщик страховых взносов, должен иметь соответствующую регистрацию и осуществлять предпринимательскую деятельность без создания юридического лица.

Если страхователем является физическое лицо, которое не является индивидуальным предпринимателем, но осуществляет выплаты (например, наемным работникам), то такой плательщик должен встать на учёт как в Пенсионный фонд, так и в ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

К категории самозанятых граждан относятся ИП, нотариусы, адвокаты, практикующие частным образом. При этом, если индивидуальный предприниматель использует в своей деятельности наемных работников, он должен выплачивать взносы и с доходов работников (как лицо, осуществляющее выплаты гражданам) и с собственных доходов (как самостоятельный плательщик).

В случае, если названные категории ведут льготируемый вид деятельности и используют УСН, размер их взносов будет составлять 0%. Такой тариф действует для благотворительных организаций, для граждан, занимающихся патентным видом деятельности, для участников проектов и некоторых других.

В роли страхователей неработающих граждан выступают, как правило, органы местной власти или другие организации, обладающие соответствующей компетенцией (например, воинские части за пределами РФ, военные суды и т. д.). Перечень таких организаций определен Постановлением Правительства .

«Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование».

Заключение

В роли страхователей в системе ОМС выступают работодатели, самозанятые лица, а также органы исполнительной власти субъектов РФ. Они осуществляют взносы за работающих и безработных граждан в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации. Постановка на учет в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в порядке, установленном Министерством здравоохранения.

Источник: https://cemplus18.ru/kto-yavlyaetsya-strakhovatelyami-pri-oms/

Омс (обязательное медицинское страхование) — что это такое, закон, что дает полис, как выглядит

Сегодня в Российской Федерации эффективно действует система ОМС – обязательного медицинского страхования. Благодаря ей все лица, имеющие полис соответствующего типа, имеют гарантированное право на получение медицинской помощи бесплатно.

Работа данной системы регламентируется действующим законодательством и Постановлениями Правительства.

Что это такое

Аббревиатура ОМС расшифровывается как «обязательное медицинское страхование граждан». Данная структура позволяет обеспечить надлежащей медицинской помощью все население страны.

Застраховать свое здоровье могут любые физические лица, независимо от их пола, национальной принадлежности, возраста, положения в обществе (социального статуса).

Участниками системы ОМС являются следующие субъекты:

  • физические лица, заключившие договор и имеющие специальный полис;
  • страховщики;
  • фонды ОМС различного типа (существуют территориальные и федеральные);
  • медицинские учреждения, обладающие соответствующей лицензией на осуществление определенного рода деятельности.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

  • учреждения;
  • предприятия;
  • непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;

Источник: http://prostrahovanie24.ru/med/oms/

Ссылка на основную публикацию