Можно ли и как медорганизации выйти из системы омс, условия и основания для выхода

Выбор страховой медицинской организации (СМО) в дальнейшем сказывается на качестве обслуживания по обязательному медицинскому страхованию.

Данная программа спонсируется государством, поэтому застрахованные лица нередко автоматически закрепляются за страховщиком и поликлиникой, не участвуя в выборе.

Что же делать, если пациент недоволен работой своей СМО? Как поменять страховую компанию ОМС и возможно ли это вы узнаете далее.

Можно ли и как медорганизации выйти из системы ОМС, условия и основания для выхода

Можно ли поменять страховую компанию по ОМС

По статистике около 70% граждан недовольны работой своей СК в рамках системы ОМС. Некоторые компании выбирают тактику невмешательства и предпочитают не участвовать в разрешении разногласий между пациентом и поликлиникой.

Такой подход не устраивает застрахованных, ведь СМО должна защищать их интересы, а не бездействовать.

Поэтому в таких случаях возникает желание сменить страховщика, и тем самым обеспечить себя более качественными медицинскими услугами в системе ОМС.

К счастью, законодательство разрешает клиенту выбирать страховщика самостоятельно. Возможность смены страховой компании предусмотрена ст. 16 п. 1 ФЗ № 326 от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). В этом пункте перечислены права застрахованного лица, среди них есть и замена страховщика.

Существующие условия замены страховой по ОМС

Конечно же, клиент не может постоянно переходить из одной СМО в другую. Что касается вопроса замены страховой в системе обязательного медстрахования, здесь существуют некоторые основания и ограничения. ФЗ № 326 содержит следующие условия смены и того как часто это можно делать:

  • выбирая другую СМО на следующий страховой период, о своих намерениях относительно замены необходимо заявить не позднее 1 ноября текущего года;
  • замену можно осуществлять не чаще раза в год.

Однако есть ряд исключений, которые позволяют пациенту произвести замену чаще одного раза за год. Среди них:

  • смена места проживания;
  • изменены персональные данные: место рождения, фамилия, имя, отчество;
  • порча страхового полиса;
  • обнаружение ошибок и ложной информации в страховом документе;
  • прекращение действия договора по причине ликвидации страховой компании.

На заметку! Переезжая на новое место жительства, гражданин не может сразу назвать СМО, в которой он желает обслуживаться. Поэтому ему предоставляется месяц, чтобы он имел возможность узнать репутацию каждого страховщика, и сделать выбор.

Как правильно сделать выбор страховой по ОМС?

Можно ли и как медорганизации выйти из системы ОМС, условия и основания для выхода

Для начала необходимо найти перечень СМО, осуществляющих деятельность в интересующем регионе. Реестр компаний можно увидеть на официальном сайте территориального фонда ОМС. Здесь приводится название организации, её фактический и юридический адрес, ФИО руководителя, контактные данные, дата выдачи лицензии. Также здесь можно увидеть адреса пунктов выдачи страховых полисов и список организаций, прекративших свою деятельность или прошедших реорганизацию.

При выборе СМО особое внимание следует уделить следующим моментам:

  • отзывам клиентов страховщика, размещённым в сети;
  • последним новостям об осуществлении СМО страховой деятельности. Их можно найти на сайте страховщика;
  • рейтингу надёжности и качества компаний. Его можно в этом файле;
  • насколько большой у компании штат работников;
  • есть ли у неё бесплатная круглосуточная горячая линия. Это важно, так как консультация на предмет оказания медпомощи может понадобится в любое время суток, в выходной или праздничный день.

Вышеперечисленные критерии дают характеристику и создают репутацию страховой организации. Всю эту информацию легко отследить в сети, поэтому выбрать хорошего страховщика труда не составит.

Как сменить страховую компанию: пошаговая инструкция

Процедура смены СМО не сопряжена с какими-либо особыми сложностями. Если по какой-то причине оставаться клиентом своего настоящего страховщика больше нет желания, необходимо осуществить следующие действия:

  1. Шаг первый – выбор страховой компании. Этот вопрос был подробно освещён пунктом выше: сперва нужно найти перечень организаций на сайте ФОМС, выбрать компании с высоким рейтингом и изучить их подноготную.
  2. Шаг второй – подача заявления в выбранную СМО. Такие обращения можно подавать прямо в ФОМС, но лучше сразу работать непосредственно с потенциальным страховщиком. Если пункт выдачи полиса расположен слишком далеко от места жительства клиента, подать заявление на замену можно через любое отделение МФЦ. В документе должны быть приведены следующие данные: ФИО заявителя, название новой СМО, название предыдущей СМО, просьба о выдаче нового страхового полиса, дата и подпись. В скором времени ожидается запуск опции, предоставляющей возможность оформления ОМС через госуслуги. На данный момент на этом государственном портале можно почитать о процедуре замены СМО.
  3. Шаг третий – прийти в назначенное время, чтобы получить готовый полис. По закону процедура замены не занимает более 30 рабочих дней, но, как правило, полис выдаётся намного раньше.

Полезно знать! Стоит отметить, что, если смена страховой компании происходит через МФЦ – здесь могут быть задержки, так как эта организация оказывает посреднические услуги и выполняет функции канала передачи документов от заявителя к страховщику, и обратно.

Перечень документов

Можно ли и как медорганизации выйти из системы ОМС, условия и основания для выхода

Предоставление одного лишь действующего страхового полиса не является достаточным основанием для смены страховой компании – для этой процедуры необходимо подготовить определённый перечень документов. Содержимое пакета нужных бумаг меняется в зависимости от того, имеется ли у застрахованного российское гражданство, и от того, к какой возрастной категории он принадлежит.

Дети возрастом до 14 лет при смене страховщика должны предоставить:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт одного из родителей либо удостоверение личности законного представителя ребёнка;
  • СНИЛС (если имеется.)

Застрахованные лица этой возрастной категории должны посетить страховую для подачи заявления в сопровождении своего представителя по закону.

Лица старше 14 лет приносят в СМО:

  • свой гражданский паспорт;
  • СНИЛС.

Если паспорт ещё не получен, а документы (в том числе и свидетельство о рождении) на его оформление уже поданы, предъявляется временное удостоверение, подтверждающее личность и факт оформления основного документа.

Иностранные граждане, временно или постоянно проживающие в России, также являются участниками системы ОМС и имеют право на смену страховщика. Если иностранец живёт в РФ постоянно, он предоставляет:

  • вид на жительство или документ, подтверждающий регистрацию;
  • свой национальный паспорт;
  • СНИЛС (если есть в наличии).

Если же это турист или временно проживающий в РФ гражданин иностранного государства, он должен показать:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если есть.)

Граждане без определённого места жительства, как и каждый представитель любой социальной группы, также являются участниками системы ОМС и имеют право сменить страховщика. Они предъявляют только подтверждающий личность документ. За неимением его страховщику предоставляется письмо от соц. организации с просьбой о регистрации лица, как застрахованного.

Лица со статусом беженца предоставляют:

  • удостоверение беженца;
  • временный документ, подтверждающий оформление удостоверения беженца;
  • свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ.

Если заявление подаётся третьим лицом, дополнительно понадобится паспорт и написанная от руки доверенность, уполномочивающая заявителя.

Заключение

Поменять медицинскую страховую компанию и получить новый полис ОМС не составит труда – достаточно выбрать нового страховщика, а затем обратиться к нему с заявлением и пакетом документов. Уведомлять предыдущую СМО о своём решении не нужно – это сделает представитель нового страховщика. Однако стоит помнить, что замену без веской на то причины можно осуществить не чаще раза в год.

Выбор страховой компании по ОМС и рейтинг страховых компаний вы можете узнать далее.

Ждем ваши вопросы и напоминаем, что вы можете задать вопрос юристу по страхованию прямо у нас на сайте. Также есть возможность записаться на личную бесплатную консультацию в специальной форме.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Источник: https://strahovkaved.ru/oms/kak-pomenyat-strahovuyu-kompaniyu

Глава 2. Как я вступал в систему ОМС и сдавал отчеты. Рассказ-предупреждение для других медицинских учреждений

Глава 2 из книги «Мошенничество и воровство в стоматологии» (автор: Сергей Попов).

Можно ли и как медорганизации выйти из системы ОМС, условия и основания для выходаОб обязательном медицинском страховании (ОМС) в нашей стране не знает только ленивый. Бесчисленные СМИ постоянно извещают всё трудоспособное население и пенсионеров о том, какие оказываются услуги бесплатно нашим потенциальным больным. Достаточно лишь только предъявить один полис от страховой компании и тебя в любой точке России, в любом лечебном учреждении с радостью примут и окажут бесплатно медицинскую услугу. Мне, как директору частной стоматологической клиники, захотелось помочь государству и населению в выполнении важной государственной задачи и самому узнать насколько соответствует все эти восхваления о бесплатной медицине на самом деле и внести свой посильный вклад. Чем это всё обернулось, читайте дальше.

Начну по-порядку. Еще за год до вступления в программу ОМС я решил узнать, куда надо подавать документы, чтобы тебя включили «в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы».

Естественно, что я пошел в родное министерство здравоохранения, где прошел все кабинеты и получал односложный ответ: «Не знаем!» А в одном кабинете меня просто послали куда подальше и сказали, чтобы я здесь больше не появлялся (впоследствии я узнал, что именно это тетечка-чиновник и отвечает за ОМС).

Я намеренно не называю ни одной фамилии и ни одного кабинета, так как не хочу в очередной раз бороться за правду в судах.

Каким-то образом я узнал, или кто-то сжалился надо мной и по телефону сообщил, что работать в системе ОМС в этом году уже нельзя и дождитесь следующего года и там будете подавать свою заявку. Попутно пояснили, что заявки будут приниматься до 1 сентября будущего года в Территориальном Фонде Обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Подготовив пакет документов, в августе месяце я отнес все документы в ТФОМС и стал ждать результатов подачи моей заявки. Сказали, что сообщат и вызовут для подписания договоров. Не долго ждал. Буквально 30 декабря, четыре месяца им не хватило, (хорошо, что не 31 числа) меня вызвали для подписания соответствующих документов.

Число частных клиник включенных в программу ОМС — государственных гарантий для бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за отчетный период увеличился в два раза — с 4 до 8. Несомненный прогресс местного здравоохранения. Наша частная стоматологическая клиника оказалась единственной среди всех остальных медицинских учреждений.

Других дураков видно просто не нашлось.

На меня смотрели с интересом представители всех трех страховых компаний.

Сейчас понимаю, что разглядывали с сожалением: «И куда ты влез со своей частной клиникой?» Вручили договора, подписанные мной поочередно, особенно не вчитываясь во все эти штрафные санкции и обязанности, подарили по полиэтиленовому пакету с календарями и шариковой ручкой и отправили восвояси.

«Работайте!» Но вот как начинать работу и с чего ее начинать не сказали, только рекомендовали ознакомиться с пакетом документов, который мне будет выслан из экономического отдела министерства здравоохранения и особо просили обратить внимание на Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013г. № 932 и местного Постановления правительства на 2014 год. Если №932 Постановление я быстро нашел в интернете, то местного Постановления в интернете не было, его я сумел получить при оплате услуг «Консультанту» в конце января.

Читайте также:  Доверенность на представление интересов в страховой компании при дтп - бланк и образец

После январских каникул начались бесконечные хождения по страховым компаниям с целью узнать какие реестры и документы нужны им для отчета.

Вроде бы всё узнали о бумажных носителях документов, но отчет еще надо сдавать в электронном виде и вот здесь и начались основные мытарства.

Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) был создан для оформления документов и подключения к сервисам Министерства здравоохранения Омской области для участия в программе ОМС на 2014 год.

Вначале я написал заявление, что прошу предоставить этот самый доступ к сервисам и приложил к заявлению все свои учредительные документы, реквизиты, номера счетов.

Потом написал соответствующее письмо в «Ростелеком», что наша клиника включена в Реестр медицинских организаций, оказывающих услуги по ОМС и в связи с этим просим предоставить доступ к каналу связи Министерства здравоохранения для работы по территориальной программе ОМС.

Когда «МИАЦ» и «Ростелеком» договорились о своем тесном сотрудничестве меня послали оплатить все услуги по подключению.

Когда я оптимистично настроенный пришел в МИАЦ, а это было в конце января, меня один из руководителей спросил, когда я собираюсь уже подавать первый отчет по ОМС.

Узнав, что собираюсь подавать отчет за февраль, руководитель искренне удивился и сказал, что вы просто не успеете подключиться и главное вам нужен штатный программист для выполнения всей этой электронной отчетности. Я не поверил, хотя надо было поверить. Дальнейшие хождения между «Ростелекомом» и «МИАЦ» подтвердили все его опасения.

Вначале модем никак не хотел устанавливать параметры для передачи этих самых сведений. Потом после многочисленных попыток подключения поехал с этим модемом в «Ростелеком», где установили, что этот злосчастный прибор не держит параметры. Рекомендовали его заменить на новый, что я и сделал и за 1850 рублей стал обладателем нового модема.

Опять специалисты «МИАЦ» установили на новом модеме новые параметры, но они никак не хотели соединяться с каналом связи Министерства здравоохранения. Кончилось все тем, что сам программист (вызов -500 рублей) сам на такси поехал в МИАЦ и настроил этот модем. Все можно работать. Не приняли ни одного больного по программе ОМС, а уже понесли расходы.

Тут в министерстве потребовали отчитаться по сайту клиники. Для кого нужен этот сайт, наверное знает лишь наш премьер-министр. Бабушки интернетом не владеют, тем более, что с принятием нового «Закона о рекламе» с 1 января 2014 года ничего нельзя рекламировать по сайту, а кому нужна просто информация, если ее можно повесить на стенах кабинета клиники.

Отчитались. А тут пришел запрос из ТФОМС отчитаться по приему больных (издеваются, что ли). Промониторились. Отчитались по нулям. Из министерства позвонили и попросили забрать госзаказ на бесплатные услуги по нашей клиники. Забрали.

Теперь хочется остановиться на самих договорах, образцах бюрократической изворотливости и словоблудии.

Суть самого договора. Вот уж поистине, кто ничего и не производит и не оказывает никакой помощи старается себя обезопасить от всяких неприятностей и перетащить на себя все финансовые потоки.

Если сам договор из себя представляет пять листков бумаги размером А4 и шестой листок с реквизитами организаций, то 3 (три) приложения поражают любое оптимистическое предположение.

Права и обязанности сторон изложены таким образом, что страховая медицинская организация обязуется только оплачивать, проводить контроль, обеспечивать информационным материалом и осуществлять этот самый информационный обмен, а также выполнять иные обязанности предусмотренные Федеральным законом и настоящим договором, а в конце концов штрафовать за любую провинность. Мы еще дойдем до этих штрафных санкций. Если обязанности страховых компаний изложены в семи пунктах, то обязанности медицинской организации аж в 17 пунктах, невыполнение каждого из них грозит штрафами.

А вот сами штрафные санкции изложены на 21 печатном листке и включают в себя 145 (сто сорок пять!) пунктов для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Поражает воображение процент штрафов за каждый промах лечебной организации. Штрафы начинаются от 50% и кончаются 200% обложением. Такое чувство, что наша клиника пришла в этот сегмент медицинских услуг не помогать населению, а платить штрафы. И как же хитро сделали страховые компании. Подсунули под нос сам договор, а потом все три приложения. В первом (о количестве принятых пациентов) и в третьем приложении (о штрафных санкциях) надо расписаться и поставить печать. Во втором приложении (сведения о численности лиц) расписываться не надо. Опять какой-то подвох, но в чем он будет заключаться мне еще неизвестно.

Все можно работать. Вчитываемся в штрафные санкции и выясняем, что у каждого больного надо требовать письменное согласие на лечение. Вроде бы они сами добровольно приходят, зачем еще просить с них письменного согласия. Ну, ладно пусть соглашаются.

Сказано нашим министром Скворцовой, что надо работать по протоколам или стандартам, но оказалось, что не все протоколы разработаны по стоматологии и не приняты. Есть кариес дентина, кариес корня зуба, язвенно-некротический гингивит, но где пульпит и периодонтит? Основные заболевания зубов. Не понятно. Как работать по государственной программе?

Столько всего требуют, а сами выделяют чуть больше ста рублей на одну условную единицу труда (УЕТ). Нигде толком не прописано какие бесплатные манипуляции входят в обслуживание больных. Должны делать всё! Хорошо, но тут выясняется, что готовить больных к протезированию по системе ОМС нельзя.

Нельзя делать дорогостоящие хирургические операции, ставить пломбы из дорогих материалов, использовать стекловолокнистые штифты, гуттаперчу, а использовать только отечественные материалы. Ни на одном сайте в Омске не указано, что можно делать конкретно, а что нельзя.

Брали сведения их ТФОМСов Новосибирска, Волгограда, Твери, различных государственных клиник, но только не Омска. Их не существует в природе.

Зачем я это подробно излагаю. Только с одной целью. Если нет четких рекомендаций, установок, законов, то будут всевозможные нарушения, которые как раз вписываются в эти все штрафные санкции на 21-ом страничном опусе страховых компаний. Еще ни разу не отчитались, больных толком не приняли, а уже работать не хочется. О сдаче отчетов напишу в следующей публикации.

Но вот наступило время отчетов. За февраль мы не успели оформить все документы, но в страховой компании «Аско-Забота» успокоили, что всех этих больных можно будет потом включить в марте месяце. Сдать отчет за два месяца., т. е. в первых числах апреля, всего за пять дней. Отчет подготовили и сдали. Сказали, что деньги будут перечислены 25 апреля.

Ждем этого числа. Но тут выясняется, что МИАЦ забыла нас включить в организацию в справочник лечебных учреждений работающих по системе ОМС и не присвоил коды отделений клиники в справочнике (пишу со слов представителя страховых компаний). Деньги за февраль в сумме 18 тысяч безвозвратно потеряны.

Чем их компенсировать? Да не чем! Получилось, что мы работали на дядю.

Целая проблема получилась со сдачей отчетов в ФТОМС и Министерство здравоохранения Омской области. Для этого надо найти программу, которая поможет по сдачи отчетности в страховые компании по формам. Нашли компанию «Мазилен».

За три тысячи в месяц она готова оказывать услуги по составлению своих отчетов на базе своей программы. Тут выясняется, что отчеты в ТФОМС и Министерство здравоохранения мы должны сдавать по разным программам. В ТФОМС по «Эксель», а в Министерство в «Парусе».

Что такое «Парус» и где его взять? Обратились в министерство здравоохранения в экономический отдел. Нам сказали, коротко и ясно: «Как написано, так и сдавайте!» Короче некуда! Нашли эту программу «Парус». Теперь стал вопрос: «Как сдать отчет, чтобы получить деньги.

Все страховые компании говорят, что мы не обязаны давать никаких разъяснений. Правда в «Аско-Забота» разъяснили с чего можно начинать.

Вся наша проблема заключается в том, что подписав программу, нам не дали никаких документов, как организовать документальную работу в рамках этой программы. Я хочу напомнить, что если не успеешь в течение 5 (пяти!) дней сдать отчет, то деньги потом получить невозможно. Получается, что мы работали на дядю и все время находимся в подвешенном состоянии.

Для работы в системе ОМС мы с самого начала попросили на целый год план в 6000 условных единиц. Нам сказали, что этого мало и надо запланировать не меньше 9000 условных единиц. Но в пустую проработав два с лишним месяца, мы естественно выбились из графика по выполнению этих УЕТ. Позже у нас отобрали эти три тысячи единиц и передали другой государственной клинике.

Но вот по каким мошенническим схемам работают лечебные учреждения можно только догадываться и судить по публикациям в СМИ.

Обычно разрабатывают схему, по которой на протяжении определенного времени выставляют страховой компании счета на сумму большую, чем стоимость реально оказанных стоматологических услуг, а также фальсифицируют акты об оказанных медицинских услугах. Другими словами еще Н.В.

Гоголь описал в своей бессмертной поэме «Мертвые души» нынешнюю ситуацию, с той лишь разницей, что не мертвых подсчитывают, а реально живущих людей вписывают в свои липовые отчеты. И главное всё это проходит! Приписываются те услуги, которые больным не оказываются, а больные даже в стоматологической клинике не были.

По страховым полисам пациент может лечиться в любом медицинском учреждении России, но на самом деле только с теми клиниками, с которыми у страховщика есть договорные отношения. Если на западе по полису можно обратиться в любое учреждение, то в России, если ты приобрел полис у «Аско-забота», то и обращаешься туда с кем они заключили договора.

Чтобы предотвратить мошенничество страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.

Даже полезно в некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение засланного казачка — врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.

Широко применялись муниципальными клиниками продажа своих услуг через страховые компании. По платной программе нельзя, а вот через полис Добровольного Медицинского Страхования (ДМС) пожалуйста.

Пришел больной сдать кровь на анализ, а ему оформляют полис ДМС. На сколько рублей оказали услуг, на столько и оформили. Получается денег с больного не брали — он добровольно оформил полис и получил нужную для него услугу.

Чем это не мошенничество? Сейчас вроде бы прекратили это нововведение.

Ну, если есть прямой сговор между главным врачом и страховыми компаниями, то приписки и другие нарушения будут тщательно спрятаны под грудой бумаг даже при наличии специалистов высокой квалификации.

Читайте также:  Добровольное страхование жилья в квитанции жкх: нужно ли платить и как отказаться

Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы ϶ᴛᴏ позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений. Но этого подчас не происходит. Все интересующие стороны в доле.

Содержание книги:

Глава 1. Что порождает мошенничество? Документы для пациентов и прочая бумажная волокита.Глава 2. Как я вступал в систему ОМС и сдавал отчеты. Рассказ-предупреждение для других медицинских учреждений.Глава 3.

С чего начинается мошенничество в стоматологической клинике?Глава 4. Мошеннические схемы раскрутки пациентов.Глава 5. Ложный диагноз, как способ выкачивания денег.Глава 6. Понятие о коммерческом диагнозе.

Глава 7. Лицензирование, мошенничество, воровство и подмена врачей в стоматологической клинике.Глава 8. Рекламное мошенничество в стоматологии.Глава 9. Как избежать развода на деньги в стоматологии?Глава 10.

Советы юристов для пациентов.

Источник: https://stomatologclub.ru/stati/marketing-i-menedzhment-396/glava-2-kak-ya-vstupal-v-sistemu-oms-i-sdaval-otchety-rasskaz-preduprezhdenie-dlya-drugih-medicinskih-uchrezhdenij-2605/

Вопрос о ликвидации медицинских страховщиков вышел на уровень Госдумы

«Фракция КПРФ внесла законопроект об удалении страховых компаний из системы ОМС. Они не устанавливают тарифы, не выбирают медицинские организации или медицинских работников, не несут никаких рисков. Их функции, связанные с контролем, может выполнить Фонд обязательного медицинского страхования. В принципе, он этим и занимается», — заявил парламентарий. 

По его словам, вся роль СМО сводится только к получению денег в виде 1% и штрафов от медицинских организаций. Ежегодно система теряет на этом около 25 млрд рублей. «Это приличная сумма для нашего здравоохранения. Это половина всех расходов на льготное лекарственное обеспечение в России», — уточнил Алексей Куринный.  

Инициатива нашла много сторонников, в частности ее поддержал первый зампред Комитета Госдумы по охране здоровья Федот Тумусов: «Парадокс заключается в том, что я сам был создателем первой в Якутии страховой компании: она появилась еще в 90-е годы и успешно работает до сих пор. Сейчас я считаю страховую медицину ненужной.

По сути, страховые компании не выполняют своих функций, заложенных в них изначально: заботы о здоровье пациентов и повышения качества их обслуживания», — пояснил он свою позицию.

Похожие доводы озвучили президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль и президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский

Правда, в официальных материалах к дискуссии был озвучен более «мягкий» вариант реформы: сократить страховщикам нормативы на ведение дела с 1 до 0,5%, тем более, что в этом году тарифы на медицинскую помощь выросли. Председатель ФОМС Наталья Стадченко заявила, что СМО должны продолжать работать, но на более жестких условиях.

 «Мы предлагаем ужесточить требования к страховой медицинской организации при получении лицензии и в рамках лицензионного контроля, которое осуществляет Центробанк.

В частности, установить квалификационные требования к СМО, занимающимся исключительно медицинским страхованием, и целевые показатели оценки их деятельности, а в качестве меры ответственности предусмотреть расторжение договора на работу в системе ОМС», — уточнила она. 

Глава Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов призвал коллег к взвешенным решениям.

По его словам, они в том, чтобы прежде всего конкретизировать функции СМО и понять, почему есть оппоненты страховой системы, и почему продолжают звучать призывы к возвращению к бюджетному варианту. «Есть болезненные точки.

По простому: когда к вам приходят люди, снимают оплату за почерк в истории болезни, это не воспринимается как контроль страховой организации. Когда лечебно-диагностические процедуры и стратегия лечения не могут быть подвергнуты анализу — это не то, чего мы ждем от СМО.

На самом деле страховая организация должна смотреть, есть в учреждении дыхательный аппарат необходимого качества — можем мы например спасти новорожденного на этой ИВЛ или нет. Вот это наше будущее», — привел пример он.

Источник: https://medvestnik.ru/content/news/Vopros-o-likvidacii-medicinskih-strahovshikov-vyshel-na-uroven-Gosdumy.html

Новое в системе ОМС: работа по новым правилам

Президент заявил о необходимости перехода на страховые принципы системы здравоохранения. О новых формах взаимодействия пациентов, медицинских организаций, страховых компаний и фондов обязательного медицинского страхования, медицинскому порталу Sibmeda рассказала Елена Ягнюкова, директор Территориального ФОМС Новосибирской области.

– Сегодня страховые принципы являются основополагающими для работы системы здравоохранения. В чем они заключаются?

– Страховые принципы подразумевают особые формы взаимодействия всех участников обязательного медицинского страхования. Однако для каждой из сторон – страхователя, страховой компании, застрахованного, медицинской организации, где ведется прием по полису ОМС, – они свои. Поэтапный переход на страховые принципы происходит с 2011 года.

– Какие именно изменения произошли и происходят в связи с этим переходом?

– Произошедшие и происходящие изменения в система ОМС ориентированы на пациента, поэтому принципы пациентоориентирования являются основополагающими при выстраивании отношений между всеми участниками системы: лечебными учреждениями, страховыми компаниями, страхователями и застрахованными.

 Хочу напомнить, что основными источниками средств, аккумулируемых в фондах ОМС, являются страховые взносы налогоплательщиков, которые поступают из фонда оплаты труда, и средства, уплачиваемые органами исполнительной власти, – за неработающих граждан.

 С учётом того, что численность неработающего населения составляет порядка 50-51%, а страховой взнос за неработающее население до 2011 года представлял собой абстрактную цифру, то общий фонд средств не превышал 3,5 млрд рублей, которых, безусловно, не хватало для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Сегодня все иначе. С вступлением в силу Федерального закона от 29.11.

2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на территории всех  субъектов РФ для всех плательщиков страховых взносов был установлен единый тариф.

Это позволило выровнять ситуацию в отношении обеспечения объёма гарантий по оказанию медицинской помощи, которые положены на одного человека. Также способствовало тому, что объём средств, аккумулируемых в фондах ОМС каждого из регионов, вырос в разы.

Как именно переход на страховые принципы работы позволил выровнять ситуацию?

— Застрахованные граждане могут получить медицинскую помощь по полису ОМС в любом регионе страны, независимо от места регистрации. С 2011 года был принят полис единого образца. Полис ОМС действует на всей территории РФ, в том числе за пределами региона, где он выдан. Это определено ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Закон также закрепил право застрахованных на выбор страховой медицинской организации. Если до 2011 года страховую компанию для работающих граждан выбирал работодатель, для неработающего населения – региональные власти, сейчас каждый гражданин самостоятельно выбирает страховую медицинскую организацию, где получает полис ОМС.

Механизмы защиты прав застрахованных в системе ОМС постоянно совершенствуются.

К июню 2016 года в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования во всех регионах страны созданы контакт-центры в сфере ОМС.

Контакт-центр предполагает работу с устными и письменными обращениями застрахованных, поступившими на личном приёме, по почте, электронной почте, через интернет-сайт, по телефонам, в том числе специально созданной «Горячей линии ОМС».

В Новосибирской области телефон «Горячей линии ОМС» заработал с 30 мая. Обратившись по бесплатному единому номеру 8-800-222-1515, граждане могут получить консультацию и при необходимости – помощь специалиста по вопросам, связанным с оформлением полиса ОМС и оказанием медицинской помощи.

– Изменилась ли роль страховых компаний?

– Изменения в законодательстве в системе ОМС направлены на внедрение принципов «пациентоориентирования». Возрастает роль страховых компаний в информировании граждан, привлечении к диспансеризации и сопровождении каждого застрахованного при оказании медицинской помощи.

Приказ Федерального фонда ОМС от 11 мая 2016 года №88 утвердил регламент взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Так, страховые медицинские организации с 2013 года осуществляют информационное сопровождение при оказании специализированной медицинской помощи, контролируя своевременность госпитализации.

Если сроки превышены, специалисты страховой компании должны принять необходимые меры для восстановления прав застрахованного. Недавно утвержденный Приказ конкретизировал обязанности всех участников ОМС.

Один из разделов Приказа также посвящён взаимодействию при организации прохождения профилактических мероприятий. В настоящее время в страховых компаниях рассматриваются механизмы информирования застрахованных о диспансеризации.

Индивидуальному информированию подлежат все застрахованные граждане, включённые медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа профилактических мероприятий. Пройти диспансеризацию, напомню, раз в три года могут все граждане, начиная с 21-летнего возраста.

В качестве пилотного проекта одна из страховых компаний начала СМС-рассылку застрахованным с приглашением пройти диспансеризацию и указанием поликлиники, где это можно сделать.

Предполагается также телефонный опрос граждан, которые не прошли диспансеризацию в установленные сроки, чтобы выяснить причины отказа от неё – просто не хватило времени или возникли трудности в поликлинике? Кроме того, специалисты страховых компаний должны будут проводить выборочное анкетирование застрахованных, насколько они удовлетворены качеством оказанной им профилактической помощи. 

– Какие страховые компании могут работать в системе ОМС?

– С 2017 года базовый размер уставного капитала страховых медицинских организаций, которые могут работать в системе ОМС, вырастет с 60 до 120 млн рублей.

Соответствующие изменения были внесены в ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» и ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». И, хотя у нас не рисковая модель страхования, это всё равно позволит минимизировать возможные риски.

В системе ОМС останутся страховые медицинские организации, у которых есть ресурсы для успешной реализации страховых принципов.

Чем выше уставной капитал, тем больше у компании возможностей для расширения сети пунктов выдачи полисов, штата страховых представителей, информирования застрахованных.

Осуществлять деятельность в системе ОМС на территории Новосибирской области может любая страховая компания, соответствующая вышеуказанным критериям.

Чтобы начать работу с 2017 года, необходимо подать заявление на включение в реестр страховых медицинских организаций до 1 сентября 2016 года.

– Если говорить о критериях выбора страховых компаний, то чем они могут отличаться друг от друга?

– Корректнее говорить о том, чем они должны отличаться, а именно – механизмами взаимодействия с застрахованными гражданами.

Хотелось бы подчеркнуть, что гарантии на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС для всех одинаковы. Но при обращении за полисом ОМС мы не просто получаем документ, но и выбираем страховую компанию, которая представляет наши интересы и защищает права в системе ОМС. Выбрать компанию можно из числа работающих в сфере ОМС на территории Новосибирской области.

Страховая компания должна регулировать взаимоотношения застрахованного и медицинской организацией и оперативно реагировать в случае нарушения прав. Например, когда предлагают оплатить услугу, которая должна быть предоставлена бесплатно по полису ОМС, или время ожидания приема узкого специалиста, проведения диагностической обследования превышает установленные сроки.

Немаловажным аргументом при выборе может служить то, что у страховой компании работает представитель в том медицинском учреждении, к которому прикреплён застрахованный. Он должен всегда иметь возможность задать вопрос или обратиться за помощью при получении медицинской помощи.

Один из показателей, по которым с этого года оценивается деятельность страховых медицинских организаций, – это как раз работа представителей в медицинских организациях.

Читайте также:  Страховое возмещение по дмс - как и где получить, необходимые документы, отказ в выплате

Представители страховых медицинских организаций работают в поликлиниках и больницах Новосибирска с 2010 года. В их обязанности входит консультирование по вопросам оказания медицинском помощи, разрешение спорных ситуаций, контроль за устранением выявленных нарушений, проведение анкетирования в медицинских организациях об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи.

– Насколько мы свободны сегодня и в выборе медицинской организации?

– Закон предусматривает возможность выбора не только страховой компании, но и медицинской организации – независимо от места регистрации, и лечащего врача – с учётом согласия доктора.

Вы можете прикрепиться к любой поликлинике, работающей в системе ОМС и оказывающей первичную медико-санитарную помощь по участковому принципу, к примеру, которая находиться вблизи фактического места проживания, работы, учёбы.

Осуществить выбор обслуживающей поликлиники можно не чаще одного раза в течение календарного года. Исключением является смена места жительства.

Необходимо лично или через своего представителя обратиться в выбранную медицинскую организацию с письменным заявлением на имя главного врача.

За ребёнка до достижения им совершеннолетия выбор осуществляет любой из родителей или законный представитель.

Открепление от медицинской организации, в которой вы находились на медицинском обслуживании до момента подачи заявления, происходит автоматически. Никаких открепительных талонов предоставлять не нужно.

По закону граждане должны быть прикреплены к медицинской организации на основании заявления. Это необходимо не только когда застрахованный выбирает поликлинику вне зоны обслуживания, но и по территориально-участковому принципу.

– Как строится работа с медицинскими организациями с переходом на страховые принципы работы?

– С июля 2015 года в Новосибирской области финансирование медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, осуществляется по подушевому принципу.

То есть медицинская организация получает денежные средства не за случай лечения, а за каждого застрахованного, который выбрал данную поликлинику.

Мы надеемся, что данная система, наряду с ужесточением финансовых санкций и внедрением индивидуального информирования застрахованных о стоимости оказанной медицинской помощи, позволит в определенной мере решить вопрос с «приписками».

Работа узких специалистов финансируются по-прежнему по законченному случаю. После прохождения лечения медицинская организация вносит персональные сведения о пациенте и об оказанной медицинской помощи. Далее она оценивается согласно тарифам и оплачивается страховой компанией. Раньше у нас действовала система тарифов НСО.

С 2014 года мы перешли на оплату по единым, рекомендованным федеральными органами исполнительной власти, способам оплаты и стоимости единицы медицинской помощи. Единые тарифная политика и стоимостное выражение лечения того или иного заболевания призваны обеспечить равные условия оказания медицинской помощи и оплаты на территории РФ.

В нашей области внедряется данная система.

С прошлого года все граждане должны быть прикреплены не только к медицинской организации, но и к врачу. Эффективность работы врача на участке оценивается, в частности, по состоянию здоровья прикрепленного населения, смертности на участке, числу вызовов скорой помощи, динамическому наблюдению пациентов с хроническими заболеваниями, своевременности профилактической медицинской помощи.

Участковый врач координирует и контролирует преемственность этапов оказания медицинской помощи. Таким образом возрастает ответственность медицинской организации, участковых врачей за прикреплённое население, повышается роль участкового звена в здравоохранении.

– Каков сценарий развития событий, если будет выявлен факт нарушения в медицинской организации? Врача оштрафуют?

– Если будут выявлены нарушения, то будут применены финансовые санкции к медицинской организации. Личной ответственности врача в системе ОМС не предусмотрено. Определение мер финансового воздействия на сотрудников является прерогативой главного врача медицинской организации.

С 2016 года после внесения изменений в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», часть средств, полученных в результате применения финансовых санкций, идёт на формирование нормированного страхового запаса Территориального фонда. Данные средства планируется расходовать на финансовое обеспечение повышения квалификации медицинских работников, приобретение и ремонт оборудования медицинских организаций.

Источник: https://sibmeda.ru/medical-law/dlya-vrachey/novoe-v-sisteme-oms-rabota-po-novym-pravilam/

Вопросы организации ОМС

  • В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 № 326 – ФЗ        «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326 – ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом №326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
  • Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
  • Система обязательного медицинского страхования направлена на реализацию права застрахованных граждан на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • — на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • — на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
  • Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее-территориальные фонды) осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее-страховая медицинская организация), имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организации, и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

  1. Страховые медицинские организации в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ осуществляют одну из важнейших функций – осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
  2. Также договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрены обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях включенных в реестр медицинских организаций, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
  3. Кроме перечисленных выше функций страховых медицинских организаций, их функциями являются:
  4. — страхование граждан и обеспечение их полисами обязательного медицинского страхования;
  5. — оплата медицинской помощи в объеме и на условиях в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;
  6. — информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (страховые представители), о:
  • медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
  • праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  • порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;
  • видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
  • прохождении диспансеризации, прохождении профилактического медицинского осмотра;
  • перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
  • выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).
  • — ежедневный контроль объемов и своевременного оказания медицинской помощи застрахованным лицам в стационарных условиях, в рамках информационного сопровождения застрахованных лиц при организации им медицинской помощи.
  • Основными вопросами организации системы обязательного медицинского страхования, обеспечивающими выполнение Федерального закона № 326-ФЗ являются:
  • — участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • — разработка форм отчетности и определение порядок ведения учета и порядка ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
  • — издание нормативных правовых актов и методических указаний в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом №326-ФЗ;
  • — организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования.
  • Одним из приоритетных направлений государственной политики в сфере охраны здоровья являются профилактические мероприятия.
  • Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается в том числе путем, проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения.

Основной задачей профилактики является формирование здорового образа жизни населения посредством информации о факторах риска неинфекционных заболеваний, мотивирования к ведению здорового образа жизни, обеспечение для этого условий, а также привлечение работодателей к проблеме профилактики. Реализация указанного направления возможна только на основе взаимодействия, предполагающего объединение усилий органов законодательной и исполнительной власти, различных ведомств, общественных структур.

С 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан.

В Российской Федерации диспансеризацией охвачено все население (взрослое и детское население).

Объемы и порядки проведения диспансеризации, медицинских осмотров утверждены приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлен норматив объема медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями), имеющий положительную динамику роста с 2013 по 2015 годы, и с 2016 года установленный в размере 2,35 посещения на одно застрахованное лицо.

Диспансеризация, взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан 1 раз в 3 года в определенные возрастные периоды. 

Диспансеризация, медицинские осмотры детского населения представляют собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, и проводится ежегодно в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций.

Источник: http://ffoms.ru/system-oms/about-fund/questions-oms/

Ссылка на основную публикацию