Кто и какими способами осуществляет контроль за смо в системе омс

Если честно, то они не нужны. Все об этом знают и все понимают, но об этом наверху не принято говорить вслух, …а то денег не будет…

Дело в том, что с введением нового закона об обязательном медицинском страховании страховые медицинские организации перестали страховать. Да-да, функция Страховщика перешла к Федеральному фонду ОМС, это организация стала единственным, единоличным Страховщиком на всей территории России.

Кто и какими способами осуществляет контроль за СМО в системе ОМС

Сегодня именно государственный Федеральный Фонд ОМС страхует всех граждан РФ, что по существу правильно, с учетом современной концепции закона об ОМС. В связи с этим становится, совершенно очевидно, что необходимость в СМО, как в некой частной организации выполняющей функцию социального страхования, в современной системе ОМС отпала, по существу, она просто отменена законом.

Что же делают частные страховые организации в страховой системе ОМС, если они никого и ничего не страхуют?

Две «важные» функции:

  1. передают деньги от Фонда ОМС в ЛПУ (медицинским учреждениям), получая за это свой маленький процент вознаграждения с миллиардных оборотов системы ОМС,
  2. и, во-вторых, они контролируют.

Да-да частные страховые организации осуществляют контрольно-надзорные функции в государственной системе ОМС, и как бы защищая граждан от медицинских организаций, штрафуют государственные, муниципальные и частные медицинские организации, тоже, разумеется, в свою пользу, как говорится бизнес, ничего личного. Вот такая вот незатейливая форма получения дохода частной страховой организации основанная на реализации контрольно-надзорных функций в государственной системе ОМС. Просто, гениально, совершенно официально. Нигде такого нет, чтобы частные организации осуществляли контроль и надзор в государственной системе, зарабатывая на штрафах. Нигде, ни в пенсионном, ни в социальном страховании, ни в таможне, ни в наркоконтроле, ни даже в ГИБДД, только в здравоохранении. А почему? Отрасль особенная.

Роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана

Ну, а если серьезно, то сегодня роль СМО в системе ОМС натянута, выдумана, придумана, вероятно, под прессом лоббирования бизнес – интересов определенного круга лиц. СМО должны быть исключены из системы ОМС.

Все функции Страховщика и организационного и контрольно-надзорного характера должны быть сосредоточены на уровне единоличного Страховщика – государственного федерального фонда ОМС и его территориальных представительств (территориальных фондов ОМС), с возможным расширением штатов этих учреждений. Следует отметить, что помимо Страховщика, в сфере здравоохранения контроль и надзор за качеством медицинской помощи и медицинской деятельностью уже выполняют целый ряд организаций исполнительной власти, которые, даже без ФОМС во многом дублируют свою контрольно-надзорную деятельность.

СМО – это частные организации

О необходимость исключения СМО из системы ОМС говорит и тот факт, что СМО – это частные организации.

Обладая контрольно-надзорными функциями, они в состоянии оказывать, и оказывают давление различного рода на медицинские организации любой формы собственности в своих бизнес – интересах.

Всем хорошо известно, что практически все СМО ведущие деятельность в системе ОМС аффилированны со страховыми компаниями (бизнес-группами), осуществляющими коммерческие виды страхования, в т.ч. ДМС.

За короткий промежуток времени система штрафов в ОМС, которая была призванная повышать качество медицинской помощи, превратилась в коммерческую деятельность, формирующую доходную часть СМО и не более того.

При этом штрафы, (отобранные деньги у ЛПУ), не коим образом не используются на улучшение организации медицинской помощи застрахованным, это даже не предполагается, ибо в функции СМО не входит организация медицинской помощи – это функция Страховщика, т.е. Федерального фонда ОМС.

При сохранении контрольных функций за СМО, бюджетам всех уровней (федеральном, субъектном, муниципальном), при планировании своих бюджетов, целесообразно закладывать статью расходов – «штрафы для СМО» т.к.

выплата штрафов в системе ОМС должна быть произведена за счет средств ЛПУ, финансируемых из бюджета, т.е. за счет средств соответствующего бюджета. И кому это надо? Хотя, есть одна догадка…

Исключение СМО из системы ОМС

Исключение СМО из системы ОМС и перераспределение контрольных функций на Страховщика (ФФОМС) было бы адекватным решением в ответ на поручение президента РФ выданного им по итогам июльского заседания государственного совета (п.4.). Для СМО же было бы не плохо сосредоточить свои усилия на развитии ДМС.

Почему в системе ОМС за выполнение одинакового стандарта оказания медицинской помощи медицинским организациям платят по-разному, сильно по-разному. Стандарт один, объем медицинской помощи одинаковый, а деньги разные? Даже среди муниципальных, государственных ЛПУ, что уж говорить про частные.

Если честно, все знают почему, и почему так происходит и почему это не правильно, но об этом не принято говорить на верху вслух… а то денег не будет…

Думаю, на такой вопрос со стороны какого-нибудь главного врача «обиженного» муниципального ЛПУ ответ со стороны органа управления очевиден: «потому что».

В адрес же частной организации ответ я услышал гениальный: Вы частная организация, и поэтому должны за компенсацией недостающих затрат для выполнения стандарта обратится к своим учредителям.

Это как же надо рассчитать стандарт, что на него денег не хватает? Ну да, ладно, это другой вопрос, допустим, не хватает… Однако, следуя этой логике, следует признать, что и муниципальное ЛПУ также должно за компенсацией недостающих затрат обратится к своим учредителям, т.е. органам исполнительной власти соответствующего уровня.

Справедливости ради надо заметить, что оно так и делает. И орган исполнительной власти в лице органов управления здравоохранением берет эти деньги из системы ОМС, и покрывает ими свой бюджетный дефицит финансирования ЛПУ.

Любимым, преданным, лояльным ЛПУ по – больше, кому то по – меньше… В общем, по своей, им понятным только логике, разумеется, «основанной на экономических расчетах»… и принимается это соломоново решение на тарифной согласительной комиссии, состоящей из тех, кто не обижен.

Но, постойте, система же ОМС общая, для всех равнодоступная, фонд же Федеральный ОМС внебюджетный, специально внебюджетным фондом сделанный, чтобы к бюджетным затратам никакого отношения не иметь.

А потому в системе ОМС, за счет средств ОМС за одинаковый объем медицинской помощи должны платить одинаковые деньги.

Возможно, если их недостаточно, то платят учредители, но это в равной мере касается всех участников … или нет?

Кто и какими способами осуществляет контроль за СМО в системе ОМС

Важнейшим моментом в действующей системе ОМС является искаженный принцип формирования тарифа на оплату медицинской помощи

По своей страховой природе, по своей экономической сути, тариф на оплату медицинской помощи – это страховое возмещение. Учитывая, равенство прав граждан застрахованных по ОМС, предполагается равенство страхового возмещения при наступлении идентичного страхового случая (один и тот же пол, возраст, диагноз, территория оказания медицинской помощи).

Учитывая, что стандарты оказания медицинской помощи едины для всех медицинских организаций, легко предположить, что и стоимость тарифа на медицинскую помощь, выполняемую по единым стандартам, должны быть одинаковы. Однако, сегодня тариф на оказание медицинской помощи считается исходя из сметы затрат ЛПУ – чем больше расходов несет ЛПУ, тем больше тариф на оплату в медицинской помощи в данном ЛПУ.

В различных методиках расчета тарифа это маскируется различными способами, но совершенно очевидно: тариф на оплату медицинской помощи в системе ОМС коррелируется со сметой затрат бюджетных ЛПУ.

В процесс страхования в системе ОМС имплантирован бюджетный принцип распределения

Это принцип поддерживается региональными и муниципальными органами власти. Это выгодно, за счет средств ОМС покрываются дефициты бюджетного финансирования здравоохранения на региональном, муниципальном уровне.

Именно поэтому практически на всех территориях РФ можно встретить негативное отношение со стороны исполнительной власти к частным медицинским организациям.

Вхождение в ОМС воспринимается региональными властями как конкуренция за средства ОМС.

И это – правда, так как региональная власть сегодня представляет не интересы системы здравоохранения на территории, а интересы группы ЛПУ находящихся в государственной, областной, краевой, муниципальной собственности. Все, кто конкурирует с бюджетными ЛПУ, конкурирует с органами управления здравоохранения, т.е. с властью.

Как можно конкурировать с властью?

В результате такой конкурентной борьбы власть нарушает принцип равенства прав и возможностей граждан, застрахованных по ОМС.

Например: поликлиническое обслуживание (лечение заболеваний по единому стандарту) ребенка в частной поликлинике компенсируется за счет средств ОМС в размере 155,96 рублей (подушевой тариф в месяц), а поликлиническое обслуживание такого же ребенка, по таким же единым стандартам в МЛПУ – 401,61 рублей подушевой тариф в месяц.

Что это? Это негативные признаки конкурентной борьбы, ибо с властью конкурировать невозможно. В этой борьбе власть забывает о гражданах живущих на территории, власть думает, только о тех гражданах, кто приносит доход подведомственной ей, власти организациям.

Читайте также:  Правила страхования каско и осаго «вск страховой дом»: договор, выплаты при дтп

По существу, исполнительная власть в системе ОМС выступает в лице Заказчика – она определяет тарифы и объемы медицинской помощи в системе ОМС, и представителем Исполнителя – она же, через подведомственные ЛПУ, реализует назначенные ей же объемы медицинской помощи, по назначенным ей же ценам. Что бывает в такой ситуации, знают все.

И что же следует сделать?

Если честно, все знают, что в системе ОМС надо бы разделить функции Заказчика и Исполнителя, оставив только у исполнительной власти только функции Исполнителя, но об этом говорить вслух, на верху, не принято… а то денег не будет…

Следует передать функции расчета тарифа на оказание медицинской помощи в системе ОМС с уровня субъекта федерации на федеральный уровень.

  • Отменить тарифные комиссии на уровне субъектов РФ, исключить из функций органов управления здравоохранением на уровне субъектов РФ функцию тарифообразования в системе ОМС.
  • Производить расчет тарифов за медицинскую помощь исключительно силами Страховщика – Федерального фонда ОМС.

Установить единую на всей территории РФ форму оплаты за медицинскую помощь реализованную в системе ОМС – исключительно в форме «оплата за медицинскую услугу». Иные формы расчетов принимать как производные от выше принятой.

Иными словами, все просто: Федеральный фонд ОМС, без участия органов исполнительной власти субъектов РФ, устанавливает цену на каждую медицинскую услуг по всему утвержденному действующему перечню медицинских услуг.

При этом, при формировании цены медицинской услуги учитываются территориальные коэффициенты.

Таким образом, для всех медицинских организаций, действующих на одной территории стоимость оплаты за медицинские услуги в системе ОМС будет идентичной, что обеспечит и равенство медицинских организаций и равенство граждан застрахованных по ОМС. Что и декларирует система ОМС.

Любые медицинские организации, оказывая медицинскую помощь в системе ОМС, руководствуются стандартами оказания медицинской помощи, т.е. перечнем медицинских услуг входящим в стандарт, по утвержденной федеральным фондом ОМС цене за каждую медицинскую услугу.

Оказали медицинскую помощь по стандарту – предъявили Страховщику к оплате. Все медицинские услуги, оплаченные Страховщиком – для застрахованных по ОМС оказываются бесплатно, те услуги, которые Страховщик не оплатил, но они были оказаны – оплачивают граждане либо сами, либо через ДМС.

Таким образом, станет понятным, что в ОМС платно, что бесплатно.

Вот и все, может быть и не надо рассказывать об этом, там, наверху… а то денег не будет.

 2 376  
   0 (+10 баллов, 2

Источник: https://rabtsun.ru/zachem-smo-v-oms/

Тфомс республики крым — новые правила омс: теперь страховые представители будут контролировать все этапы лечения пациентов

Кто и какими способами осуществляет контроль за СМО в системе ОМС

Все изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи».

ТФОМС Республики Крым сообщает: в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в силу новые правила ОМС. Они обязывают страховых представителей проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.

  • Что включает в себя полное «информационное сопровождение»?
  • Это информирование о:
  • — медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС;
  • — праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  • — порядке получения полиса;
  • — виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
  • — прохождении профилактических осмотров и диспансеризации – в том числе в вечерние часы и в субботу;
  • — прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет;
  • — выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
  • При этом страховая медицинская организация (СМО) теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения СМО информационного сопровождения застрахованных лиц.
  • В соответствии с новыми правилами медицинские организации (МО) также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.
  • В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями.

На основе информации, переданной МО, страховые представители не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым она не пройдена, повторно информируют застрахованных лиц о необходимости прохождения профмероприятий – причем теперь не ежеквартально, а ежемесячно. СМО выбирает способ информирования застрахованных: по телефону, смс, через почту.

Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.

Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.

В новых правилах появилась норма о формировании СМО на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО.

Таким образом, создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.

  1. Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. В их функции входят:
  2. — контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики ЗНО до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания;
  3. — контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;
  4. — контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе дорогостоящими таргетными препаратами);
  5. — индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания.

В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований.

Также установлен срок постановки на учет для диспансерного наблюдения такого пациента – не более трех рабочих дней с момента постановки диагноза.

К слову, создается база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента, находящегося на наблюдении. Ее можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учета и информировать пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторного или инструментального обследования, предварительно согласовав с медицинской организацией.

Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля правильности диспансерного наблюдения со стороны МО, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п.

ВАЖНО: информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу и через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

Помимо этого, новые правила легализуют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: МО обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго уровня. То есть пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации – как раз там, где они могут быть нарушены.

Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций. В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых телемедицинских технологий предусмотрено предоставление МО сведений о случаях оказания медицинской помощи (МП) с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров.

После получения сведений, содержащих такие рекомендации, МО не позднее одного рабочего дня с даты получения сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. Также повышается ответственность МО за назначение нерациональной фармакотерапии.

Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки.

Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и – если это случилось по вине МО – будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

  • Среди других новаций в правилах ОМС:
  • — теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения;
  • — заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг. Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней;

— к обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Источник: http://tfomsrk.ru/news/701-novye-pravila-oms-teper-strakhovshchiki-budut-kontrolirovat-vse-etapy-lecheniya-patsientov

Контрольно-надзорные функции органов сферы здравоохранения

Президент РФ В.В. Путин, выступая с Посланием Федеральному Собранию РФ 3 декабря 2015г., определил: «Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, – отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи».

Ранее, в предыдущем Послании, Президент РФ поставил такую задачу: «Система ОМС должна в полной мере финансово обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи.

Это касается и общего объема средств, и их доведения до конкретных больниц или поликлиник.

При этом пациент должен знать, какую помощь ему обязаны предоставить бесплатно, а врач – понимать, по каким принципам оплачивается его работа…

Задача заключается в том, чтобы работал именно страховой принцип, чтобы возросла ответственность человека за свое здоровье».

Пациентоориентированность – новый тренд сферы здравоохранения, в том числе работы системы контрольно-надзорных органов, интегрирующий в единую иерархическую медико-экспертную систему страховые медицинские организации (СМО), территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и Росздравнадзор, объединяя экспертную деятельность в рамках ОМС и государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Провозглашение принципа пациентоориентированности состоялось как ответ исполнительной власти на дискуссии о системе контроля и надзора сферы здравоохранения России на форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину!» (2015 г.).

По итогам форума Владимир Путин подписал перечень поручений, и среди них особо выделил следующее – представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:

  • конкретизации обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи МО (в том числе в случае необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, предусмотренной программами государ- ственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи), по информированию застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
  • усиления контроля исполнения СМО обязанностей в системе ОМС, а также установления мер административной ответственности за их неисполнение.

Решить указанные проблемы невозможно в отрыве от всей сложившейся системы контроля и надзора сферы здравоохранения.

Конкретизация обязанностей СМО по защите прав застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи в МО – это новое перераспределение страховых рисков пациентов на плечи СМО. К этим рискам относятся:

  • отказ в оказании медицинской помощи;
  • навязывание платных услуг, которые могут быть оплачены СМО, так как они включены в программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
  • отказ в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, питания – всего, что предусмотрено программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (программа ОМС);
  • вероятность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни при оказании медицинской помощи;
  • вероятность нанесения пациенту ущерба здоровью и жизни отказом в оказании медицинской помощи;
  • вероятность потери трудоспособности при оказании ему медицинской помощи;
  • вероятность остаться без средств при затяжных судебных процессах по искам о возмещении материального и морального вреда при оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Ряд вышеприведенных рисков успешно анализируется и предотвращается Росздравнадзором, поэтому формулировки новых страховых принципов системы ОМС невозможно рассматривать изолированно от других контрольно-надзорных органов. Совместное следование Росздравнадзора, ФОМС и СМО по пути пациентоориентированности приведет к большей степени защиты пациента при уважительном отношении к медицинскому работнику – главной фигуре здравоохранения.

Установление конструктивного взаимодействия между Росздравнадзором, ФОМС и СМО позволит предупредить и компенсировать риски пациентов, которые перекладываются на профессиональные СМО, в строгом соответствии с требованием Президента России «отстаивать права пациента, в том числе при необоснованных отказах в бесплатном оказании медицинской помощи»: 

I. Введение обязанности СМО иметь офисы (филиалы, представительства) во всех субъектах РФ, независимо от наличия или отсутствия в этих субъектах РФ застрахованных лиц.

Это финансовый риск для СМО – вести ОМС в субъекте при малом числе или отсутствии застрахованных лиц. Но это предотвращает риск для застрахованного лица, оказавшегося в данном субъекте РФ (командировка, отпуск), оказаться без медицинской помощи в отсутствие поддержки страховой компании. Этот страховой принцип можно было бы назвать федерализацией СМО.

II. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного навязыванием ему платных медицинских услуг, включенных в программу ОМС

III. Возмещение материального вреда застрахованному лицу, нанесенного ему обязательством оплатить лекарственные препараты и медицинские изделия, включенные в программу ОМС

IV. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью при отказе в оказании ему медицинской помощи

(Y66 – Случайное нанесение вреда больному: непредоставление хирургической и терапевтической помощи, преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи).

V. Реальное досудебное возмещение пациенту морального вреда и материального ущерба, связанного с причинением вреда его жизни и здоровью по формулировке диагноза 

по МКБ-10, например, оставлением инородного тела, перфорацией органа, ошибочностью дозировки, недостаточной стерильностью, несовместимостью крови и другими причинами, конкретизированными разделом Y60–Y65 Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра.

Эти страховые принципы (страховые риски) в системе ОМС должны обеспечиваться и реализовываться СМО.

Аналогично такие же полномочия должны быть даны Росздравнадзору по защите рисков пациентов при получении медицинской помощи вне системы ОМС, а также при государственном контроле соблюдения государственными внебюджетными фондами прав граждан в сфере охраны здоровья граждан.

Источник: https://www.vshouz.ru/journal/2016-god/kontrolno-nadzornye-funktsii-organov-sfery-zdravookhraneniya/

Что дает полис ОМС, кто защитит права пациентов и как правильно выбрать страховщика в системе ОМС, рассказывают эксперты ООО ВТБ МС

Реализуйте свое право на защиту в сфере ОМС

В 2011 году вступил в действие Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№ 326-ФЗ).

Он закрепил право граждан самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, представляющую интересы застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что дает полис ОМС, кто защитит права пациентов в конфликтных ситуациях и как правильно выбрать своего страховщика в системе ОМС, рассказывают эксперты ООО ВТБ МС.

  • Для чего нужен полис обязательного медицинского страхования?
  • Полис ОМС — это медицинский паспорт, который гарантирует его владельцу получение бесплатной медицинской помощи и защиту прав в сфере ОМС на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи — на территории субъекта Российской Федерации, где застрахованный получил полис ОМС.
  • Можно ли поменять свою страховую медицинскую организацию и оформить полис ОМС в другой компании?

Вы можете поменять страховую медицинскую организацию по своему желанию один раз в год, не позднее 1 ноября.

Сделать это очень просто — нужно подать заявление в выбранную страховую медицинскую организацию из числа действующих по ОМС на территории вашего региона.

Однако это не единственная ситуация, когда может быть осуществлена замена страховой медицинской организации. Необходимость поменять страховщика также возникнет в случае:

  • изменения места жительства и отсутствия по новому месту жительства страховой компании, в которой застрахован гражданин (за исключением случаев переезда на новое место жительства в пределах одного субъекта РФ);
  • прекращения действия договора о финансовом обеспечении страховой медицинской организации, прекращающей деятельность по ОМС на территории вашего региона.

Как получить полис ОМС в страховой медицинской организации ООО ВТБ МС?

Для этого достаточно обратиться в любой офис ВТБ МС и подать заявление о выборе или замене страховой медицинской организации.

Читайте также:  Порядок проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи в условиях омс

Если полис ОМС единого образца оформляется впервые, сначала выдается временное свидетельство, которое действует до момента получения полиса ОМС, но не более 45 рабочих дней с даты его выдачи.

В случае если полис ОМС единого образца уже был оформлен ранее, но гражданин хочет поменять страховую медицинскую организацию, специалист внесет сведения о страховой медицинской организации в полис ОМС в день подачи застрахованным лицом заявления и направит информацию в территориальный Фонд ОМС.

Нужно ли носить с собой полис ОМС?

Полис ОМС является обязательным документом при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью, без него вам вправе отказать в предоставлении медицинских услуг. Исключение составляют случаи оказания экстренной медицинской помощи, когда существует угроза жизни человека.

Однако после того, как угроза жизни устранена, для дальнейшей госпитализации на бесплатное лечение, проводимое в рамках программы ОМС, необходимо будет предоставить полис ОМС.

Поэтому лучше всегда иметь его при себе — полис ОМС является гарантом того, что в любой ситуации вы сможете рассчитывать на оказание бесплатной и своевременной медицинской помощи.

Как известно, медицинские услуги, полученные по полису ОМС, для пациентов бесплатны. Кто фактически оплачивает эти услуги?

Финансовым источником системы здравоохранения является система ОМС. Финансовые ресурсы, предназначенные для ОМС, направляются в федеральный и территориальный внебюджетные фонды ОМС. Эти ресурсы формируются за счет доходов от уплаты страховых взносов, недоимок по взносам и налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, а также средств федерального и региональных бюджетов.

Застрахованный не принимает участия в оплате оказанных услуг, от него не требуется никаких взносов или обращений в банк. Оплата осуществляется его страховой медицинской организацией согласно заключенным с медицинскими организациями договорам, на основании которых они выставляют счета за оказанную медицинскую помощь.

Как выбрать страховую компанию по ОМС, если набор услуг одинаков?

В первую очередь стоит обратить внимание на то, как долго компания осуществляет свою деятельность по ОМС. Также нужно учитывать такие факторы, как удобный режим работы, доступность и количество офисов, наличие круглосуточной горячей линии, по которой можно обратиться за консультацией в случае возникновения проблем.

Специалисты страховой медицинской организации помогут решить практически любой вопрос дистанционно. Кроме того, лучше отдавать предпочтение компании федерального уровня с максимальным охватом регионов, что даст возможность спокойно путешествовать, рассчитывая на оперативную защиту своих интересов представительствами страховой компании в этих городах.

Скорая медицинская помощь предоставляется застрахованным по ОМС бесплатно. Могут ли отказать больному в выезде скорой?

Скорая медицинская помощь — это вид медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в случаях, когда существует угроза жизни человека. Она оказывается безотлагательно, в экстренном порядке. Задача скорой помощи — купировать угрозу жизни и при необходимости срочно доставить пациента в стационар или реанимацию.

Для отказа в направлении бригады скорой помощи существует ряд оснований: например, выдача листка нетрудоспособности или выписка рецептов, проведение процедур в рамках планового лечения, назначенного врачом, установление наркотического или алкогольного опьянения, необходимость транспортировки пациента из одной больницы в другую или доставки его домой из лечебного учреждения. В общем, те ситуации, которые не требуют срочной медицинской помощи.

Как фактически страховые медицинские организации защищают интересы своих застрахованных?

К сожалению, случается, что права застрахованных нарушаются. Например, если человеку отказали предоставить услуги, входящие в программу ОМС, предоставили медицинскую помощь несвоевременно, некачественно или просят оплатить тот или иной анализ или обследование, полагающееся по ОМС бесплатно. Во всех подобных ситуациях необходимо связаться со своей страховой компанией.

Вопросами взаимодействия граждан с медицинской организацией при получении медицинской помощи занимаются страховые представители — сотрудники страховой медицинской организации, которые являются главными помощниками граждан по всем вопросам получения медицинской помощи в системе ОМС, охватывая все этапы оказания медицинской помощи — от консультаций до организации правозащитных мероприятий, оказывая поддержку здесь и сейчас, непосредственно в процессе оказания гражданам медицинских услуг, и при необходимости организуют проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Страховые представители ВТБ МС рассматривают каждое обращение от застрахованных в индивидуальном порядке, ни одна жалоба не остается без ответа. Чтобы избежать нарушения прав, мы рекомендуем заранее связаться со страховым представителем и задать все интересующие вас вопросы по ОМС.

  1. Какие еще обязанности есть у страховой компании по ОМС?
  2. Помимо защиты прав застрахованных огромное внимание в работе страховой медицинской организации уделяется информированию граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансеризации, важности ранней диагностики онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, значимости профилактики заболеваний, пропаганде здорового образа жизни, формированию у граждан ответственного и внимательного отношения к своему здоровью.
  3. Для получения консультации страховых представителей ООО ВТБ МС всегда доступен круглосуточный и бесплатный телефон контакт-центра:
  4. 8-800-100-800-5.
  5. Специалисты страховой медицинской организации ООО ВТБ МС окажут поддержку и ответят на все интересующие вопросы в сфере ОМС.
  6. На правах рекламы

Источник: https://moe-online.ru/news/byd-v-kurse/1055553

Организация и осуществление обязательного медицинского страхования в районах (городах)

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в районах и городах филиалы, отделы, отделения (местные органы ТФОМС). Они осуществляют свою деятельность в соответствии с положением о них, которое утверждается директором ТФОМС.

Местные органы ТФОМС могут быть наделены соответствующими правомочиями по осуществлению ОМС на территории района (города).

Так, работники этих органов осуществляют регистрацию застрахованных лиц и выдачу им полисов ОМС; составление статистических данных, необходимых для ОМС; отчисление финансовых средств в соответствующие организации; сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи; взаимодействие с участниками ОМС и другими сторонами.

Наиболее тесно местные органы ТФОМС сотрудничают с лечебно-профилактическими учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями (СМО) в тех регионах, в которых они есть.

Порядок взаимоотношений местных органов ТФОМС с лечебно-профилактическими учреждениями и характер их сотрудничества аналогичен тому, какой существует на региональном уровне.

Страховые медицинские организации (СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке[82]. СМО могут одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия.

  • Основной задачей СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, является проведение данного страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, путем осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг.
  • Наряду с этим СМО имеют право: а) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам ОМС; б) участвовать в аккредитации медицинских учреждений; в) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; г) предъявлять в судебном порядке иски медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического либо морального ущерба, причиненного по их вине застрахованному лицу, и др.
  • В то же время на СМО возложены и соответствующие обязанности: осуществление деятельности по ОМС на некоммерческой основе; заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам по ОМС; создание в установленном порядке страховых резервов; защита интересов застрахованных лиц.
  • Страховые медицинские организации не имеют права отказать страхователю в заключении договора об обязательном медицинском страховании, который соответствует действующим условиям страхования.
  • Страховые платежи по ОМС, поступившие от ТФОМС (или по его поручению от филиала), в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по ОМС, на формирование резервов и оплату труда работников, занятых в обязательном медицинском страховании.

СМО могут формировать страховые резервы по ОМС. Такие резервы складываются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых ТФОМС. Резервы, создаваемые в СМО, не подлежат изъятию в пользу того или иного бюджета.

СМО обязаны предоставлять страхователям возможность осуществления контроля за выполнением условий договора ОМС.

По запросу органа государственного управления и страхователя СМО должны представлять информацию о выполнении условий договора ОМС и соответствия их деятельности территориальной программе ОМС.

Показатели и формы отчетности по обязательному медицинскому страхованию для СМО разрабатываются ФФОМС по согласованию с Минфином России и федеральными органами статистики. Таким образом, СМО являются своеобразным посредником между всеми участниками отношений по обязательному медицинскому страхованию.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 930;

Источник: https://studopedia.net/2_37306_organizatsiya-i-osushchestvlenie-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya-v-rayonah-gorodah.html

Ссылка на основную публикацию